Превышение объемов медицинской помощи
Подборка наиболее важных документов по запросу Превышение объемов медицинской помощи (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Судебная практика
Перспективы и риски арбитражного спора: Споры, возникающие из договора обязательного медицинского страхования: Медицинская организация хочет взыскать со Страховой медицинской организации задолженность по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в рамках программы ОМС
(КонсультантПлюс, 2024)Медицинской организацией были нарушены условия оказания медицинских услуг в рамках ОМС (услуги оказаны с превышением установленных объемов предоставления медицинской помощи, в том числе в отсутствие доказательств, подтверждающих повышение заболеваемости, увеличение количества застрахованных лиц, изменения их структуры по полу и возрасту, нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме и др.)
(КонсультантПлюс, 2024)Медицинской организацией были нарушены условия оказания медицинских услуг в рамках ОМС (услуги оказаны с превышением установленных объемов предоставления медицинской помощи, в том числе в отсутствие доказательств, подтверждающих повышение заболеваемости, увеличение количества застрахованных лиц, изменения их структуры по полу и возрасту, нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме и др.)
Подборка судебных решений за 2023 год: Статья 40 "Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи" Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
(Арбитражный суд Уральского округа)Суд округа отказал в удовлетворении исковых требований, исходя из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии; доказательств принятия комиссией решения о перераспределении объемов случаев сверхплановой госпитализации не имеется.
(Арбитражный суд Уральского округа)Суд округа отказал в удовлетворении исковых требований, исходя из того, что объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии; доказательств принятия комиссией решения о перераспределении объемов случаев сверхплановой госпитализации не имеется.
Статьи, комментарии, ответы на вопросы
Статья: Отдельные вопросы судебной практики, связанной с применением законодательства о страховании
(Михайловская Е.А., Малышева Д.Д.)
("Арбитражные споры", 2022, N 4)ВС РФ в названных Определениях указал, что в случае, если медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением соответствующей комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации страхового обеспечения.
(Михайловская Е.А., Малышева Д.Д.)
("Арбитражные споры", 2022, N 4)ВС РФ в названных Определениях указал, что в случае, если медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением соответствующей комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму не прошли формально-логический контроль в фонде и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой медицинской организации страхового обеспечения.
Статья: Актуальные вопросы применения законодательства об обязательном медицинском страховании
(Корабухина Л.И.)
("Арбитражные споры", 2024, N 3)Суд округа поддерживал по данным спорам судебные акты первой и апелляционной инстанций об отказе медицинским организациям во взыскании со страховых медицинских организаций задолженности по оплате медицинской помощи сверх объемов, распределенных Комиссией (Постановления АС СЗО от 19.10.2022 по делу N А26-9990/2021, от 10.11.2022 по делу N А26-9993/2021, от 09.02.2023 по делу N А56-23209/2022, от 22.02.2023 по делу N А56-27340/2022).
(Корабухина Л.И.)
("Арбитражные споры", 2024, N 3)Суд округа поддерживал по данным спорам судебные акты первой и апелляционной инстанций об отказе медицинским организациям во взыскании со страховых медицинских организаций задолженности по оплате медицинской помощи сверх объемов, распределенных Комиссией (Постановления АС СЗО от 19.10.2022 по делу N А26-9990/2021, от 10.11.2022 по делу N А26-9993/2021, от 09.02.2023 по делу N А56-23209/2022, от 22.02.2023 по делу N А56-27340/2022).
Нормативные акты
"Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022)"
(утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022)Общество направило страховой организации дополнительные счета и реестры счетов за указанные медицинские услуги, которые были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи и нарушения сроков предоставления счетов.
(утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022)Общество направило страховой организации дополнительные счета и реестры счетов за указанные медицинские услуги, которые были возвращены по причине превышения объемов медицинской помощи и нарушения сроков предоставления счетов.
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ
(ред. от 29.10.2024)
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.
(ред. от 29.10.2024)
"Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.