Суд: медорганизации не оплатят помощь по ОМС, если услуги оказывает другая клиника — неучастник ОМС

Страховая компания отказала медорганизации в оплате медпомощи в рамках территориальной программы ОМС. Выяснилось, что больным предоставляли услуги не по месту ведения деятельности, указанному в лицензии. Медорганизация решила взыскать оплату через суд.

Она заключила агентский договор с другой клиникой о проведении пациентам гемодиализа. Ни суд первой инстанции, ни апелляция этот аргумент не приняли.

Суды указали: медпомощь пациентам оказывала другая клиника. По ОМС услуги могут предоставлять только медорганизации, которые есть в реестре и заключили договор со страховой компанией. Клиника не подходила под эти критерии. Страховая компания не могла проконтролировать проведенные ею процедуры.

Кроме того, медорганизация не сообщила страховой компании о заключении агентского договора и изменении места лечения пациентов и продолжила выставлять счета за оказанную помощь.

Суды сослались на позицию ВС РФ: риск оказания услуг без договора со страховой компанией и выделенных объемов медпомощи за счет ОМС несет медорганизация.