Приложение. Заявление о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на территории Российской Федерации (Форма)

В Федеральную службу по надзору в сфере

связи, информационных технологий

и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)

Рег. N

--------------------------

" " 20 г.

--------------------------

заполняется Роскомнадзором

ЗАЯВЛЕНИЕ

---------

о выдаче разрешения на распространение продукции зарубежного

периодического печатного издания на территории Российской Федерации

1. Учредитель (соучредители) зарубежного периодического печатного издания

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц указывается полное наименование, реквизиты;

для физических лиц указывается фамилия, имя, отчество (при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность)

Адрес учредителя (юридический, фактический, почтовый) _____________________

Адрес электронной почты учредителя ________________________________________

Контактный телефон (факс) учредителя за границей Российской Федерации _____

Контактный телефон (факс) учредителя на территории Российской Федерации ___

2. Распространитель издания на территории Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(для физических лиц: фамилия, имя и отчество (при наличии),

паспортные данные, страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);

для юридических лиц: организационно-правовая форма, полное наименование,

основной государственный регистрационный номер (ОГРН), идентификационный

номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП))

Адрес распространителя (юридический, фактический, почтовый) _______________

Адрес электронной почты распространителя __________________________________

Контактный телефон (факс) распространителя на территории Российской

Федерации _________________________________________________________________

3. Редакция зарубежного периодического печатного издания

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц: полное наименование, реквизиты; для физических

лиц: фамилия, имя и отчество (при наличии), паспортные данные)

Адрес редакции (юридический, фактический, почтовый) _______________________

Адрес электронной почты редакции __________________________________________

Контактный телефон (факс) редакции за границей Российской Федерации _______

Контактный телефон (факс) редакции на территории Российской Федерации _____

4. Название периодического печатного издания ______________________________

5. Форма распространения __________________________________________________

6. Язык распространения ___________________________________________________

7. Тематика _______________________________________________________________

8. Целевая аудитория ______________________________________________________

9. Периодичность и максимальный объем _____________________________________

(количество страниц, формат и тираж)

10. Сведения об уплате государственной пошлины (указывается по собственной

инициативе)

(дата и номер платежного документа; сведения о плательщике: фамилия, имя и

отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица;

паспортные данные и страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

для физического лица, основной государственный регистрационный номер

(ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины

постановки на учет (КПП) для юридического лица)

___________________________________________________________________________

11. Контактная информация (для ведения переписки и отправки разрешения на

распространение продукции зарубежного периодического печатного издания на

территории Российской Федерации)

Адрес _____________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Согласен с отправкой разрешения по почте _______ <*> ______________________

(подпись, расшифровка)

Намерен получить разрешение лично ______________ <*> ______________________

(подпись, расшифровка)

___________________________________________________________________________

<*> При отсутствии сведений о намерении получить разрешение лично либо

почтовым отправлением она высылается учредителю почтой по его адресу.

___________________________________________________________________________

С требованиями Закона Российской Федерации от 27 декабря 1991 г. N 2124-1

"О средствах массовой информации" ознакомлен.

Заявитель Печать организации Подпись

____________________________________ (при наличии) _____________

Для юридического лица - Ф.И.О.

и должность руководителя организации

Для физического лица - Ф.И.О.

Дата

"__" __________ 20__ г.