Главная
Документы
Приложение N 1. Форма отчетности об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования в форме субсидий на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения (Форма (квартальная))

Приложение N 1. Форма отчетности об использовании бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования в форме субсидий на финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации медицинскими организациями частной системы здравоохранения (Форма (квартальная))

Приложение N 1

к приказу Федерального фонда

обязательного медицинского страхования

от 3 октября 2019 г. N 193

См. данную форму в MS-Excel.

Форма отчетности об использовании бюджетных

ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального

фонда обязательного медицинского страхования в форме

субсидий на финансовое обеспечение высокотехнологичной

медицинской помощи, не включенной в базовую программу

обязательного медицинского страхования, оказываемой

гражданам Российской Федерации медицинскими

организациями частной системы здравоохранения <1>

на 1 ________ 20__ года

Наименование медицинской организации частной системы здравоохранения <2>
		КОДЫ
	Форма по ОКПО
Периодичность: квартальная	Дата
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой)	по ОКТМО
	по ОКЕИ	383

Наименование показателя	Код строки	Объем средств, рублей
1	2	3
Субсидия, предусмотренная медицинской организации	01
Остаток субсидии в медицинской организации на начало отчетного года	02
Поступило субсидии в медицинскую организацию	03
Использовано субсидии медицинской организацией	04
Возвращено средств в бюджет ФОМС <3> медицинской организацией, в том числе в случае:	05
установления факта нарушения целей, условий и порядка предоставления субсидии	05.1
недостижения значения показателя результативности использования субсидии	05.2
Остаток субсидии в медицинской организации на конец отчетного периода	06

Руководитель _____________ _______________________

(подпись) М.П. (при наличии) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _______________________

(при наличии) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________________ ______________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

_______________

(телефон)

"__" ___________ 20__ г.

(дата составления)

--------------------------------

<1> Далее - субсидия

<2> Далее - медицинская организация

<3> Федеральный фонд обязательного медицинского страхования