Приложение N 11. Акт инспекционного визита (Типовая форма)

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа) и при необходимости его территориального органа)

(место составления акта)

(планового/внепланового)

(указывается ссылка на решение уполномоченного должностного лица контрольного (надзорного) органа о проведении инспекционного визита, учетный номер инспекционного визита в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий)

(наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля)

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение инспекционного визита. При замене инспектора (инспекторов) после принятия решения о проведении инспекционного визита такой инспектор (инспекторы) указывается (указываются), если его (их) замена была проведена после начала инспекционного визита)

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности специалистов);

(указывается объект контроля, в отношении которого проведен инспекционный визит)

(указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен инспекционный визит)

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен инспекционный визит)

(указываются дата и время фактического начала инспекционного визита, а также дата и время фактического окончания инспекционного визита, при необходимости указывается часовой пояс)

(указывается срок (часы, минуты), в пределах которого осуществлялось непосредственное взаимодействие с контролируемым лицом)

(указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: 1) осмотр; 2) опрос; 3) получение письменных объяснений; 4) инструментальное обследование; 5) истребование документов, которые в соответствии с обязательными требованиями должны находиться в месте нахождения (осуществления деятельности) контролируемого лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений) либо объекта контроля)

(указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий)

(указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в том числе, протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол инструментального обследования), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых к акту)

(указываются рассмотренные при проведении инспекционного визита документы и сведения, в том числе: 1) находившиеся в распоряжении контрольного (надзорного) органа; 2) представленные контролируемым лицом; 3) полученные посредством межведомственного взаимодействия; 4) иные (указать источник)

(указываются выводы по результатам проведения инспекционного визита:

1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, об исполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом инспекционного визита;

2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации, о неисполнении ранее принятого решения контрольного (надзорного) органа, являющихся предметом инспекционного визита;

3) сведения о факте устранения нарушений, указанных в пункте 2, если нарушения устранены до окончания проведения инспекционного визита)

(указываются протоколы и иные документы (протокол осмотра, протокол опроса, письменные объяснения, протокол инструментального обследования), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), заполненные проверочные листы (в случае их применения), а также документы и иные материалы, являющиеся доказательствами нарушения обязательных требований)

(должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего инспекционный визит

(подпись)