Приложение 14. Акт о несчастном случае на производстве (Форма Н-1)

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель предприятия Направляется по одному

______________________________ экземпляру: пострадавшему,

(подпись, расшифровка подписи) начальнику цеха, начальнику

"__" _________________ 19__ г. отдела (бюро, инженеру,

(дата) специалисту, исполняющему его

обязанности) охраны труда,

Печать предприятия техническому инспектору труда

АКТ N ____

о несчастном случае на производстве

(составляется в четырех экземплярах)

Коды

1. Министерство, ведомство ________________________________ ____

2. Наименование предприятия _______________________________ ____

2.1. Адрес предприятия

Республика, край, область ____________________________ ____

Город, улица, N дома _________________________________ ____

2.2. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай

___________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Предприятие, направившее работника _____________________ ____

___________________________________________________________

(наименование, адрес, министерство, ведомство)

4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего ___________________

___________________________________________________________

5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ____________________ ____

6. Возраст (указать число полных лет) _____________________ ____

7. Профессия, должность ___________________________________ ____

разряд, класс __________________________________________

8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай _________________________________________________ ____

9. Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата

проведения) ____________________________________________

9.1. Инструктаж вводный ___________________________________

9.2. Обучение по профессии ________________________________

9.3. Первичный (повторный) инструктаж _____________________

9.4. Проверка знаний ______________________________________

10. Дата и время несчастного случая _______________________

___________________________________________________________ ____

(число, месяц, год)

___________________________________________________________ ____

(количество полных часов от начала работы)

11. Обстоятельства несчастного случая: ____________________ ____

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

11.1. Вид происшествия ____________________________________ ____

___________________________________________________________

11.2. Причины _____________________________________________ ____

11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы

___________________________________________________________ ____

(наименование, тип, марка, год выпуска)

___________________________________________________________

(предприятие-изготовитель)

11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения

___________________________________________________________ ____

12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

┌───┬─────────────────┬────────────┬─────────────┬───────────────┐

│ N │ Наименование │ Срок │ Исполнитель │ Отметка о │

│п/п│ мероприятий │ исполнения │ │ выполнении │

├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤

├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤

├───┼─────────────────┼────────────┼─────────────┼───────────────┤

└───┴─────────────────┴────────────┴─────────────┴───────────────┘

13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и

правил по охране труда

___________________________________________________________

(статьи, параграфы, пункты законоположений

___________________________________________________________

нормативных документов, нарушенных ими)

13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица

___________________________________________________________ ____

___________________________________________________________ ____

14. Очевидцы несчастного случая ___________________________

___________________________________________________________

Акт составлен _________________________________________

(число, месяц, год)

Начальник цеха (главный специалист предприятия)

___________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий

его обязанности) охраны труда _________________________

___________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Старший общественный инспектор по охране труда

___________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

15. Последствия несчастного случая:

15.1. Продолжительность выполнения более легкой работы при

переводе ____________________________________________

Сумма доплат до прежнего заработка при переводе

___________________________________________________________ ____

(руб.)

15.2. Диагноз по листку нетрудоспособности или справке

лечебного учреждения ________________________________ ____

Освобожден от работы с "__" _________________ 19__ г.

по "__" ________________ 19__ г.

Продолжительность временной нетрудоспособности

___________________________________________________________ ____

(в рабочих днях)

Выплачено по листку нетрудоспособности руб.

___________________________________________________________ ____

15.3. Исход несчастного случая ____________________________

___________________________________________________________

(пострадавший переведен на легкую работу, выздоровел,

___________________________________________________________

установлена инвалидность I, II, III группы, умер)

15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента

___________________________________________________________ ____

(руб.)

15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений

___________________________________________________________ ____

(руб.)

15.6. Суммарный ущерб (руб.) ______________________________

(сумма строк 15.1, 15.2,

15.4, 15.5)

___________________________________________________________

Начальник цеха

(главный специалист предприятия) ______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"__" _________________ 19__ г.

(дата)

Бухгалтер цеха

(предприятия) _________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

"__" _________________ 19__ г.

(дата)