Приложение N 3. Сведения, необходимые для формирования системы учета получателей услуги по санаторно-курортному лечению (Форма)

Сведения,

необходимые для формирования системы учета получателей

услуги по санаторно-курортному лечению <*>

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Всего ______________________ граждан (с учетом сопровождающих лиц), которым

(численность)

предоставлено ______________________ путевок на санаторно-курортное лечение

(количество)

за счет субвенций из федерального бюджета на сумму ___________________ руб.

┌───┬──────────┬──────────┬─────────┬──────────┬───────────────┬──────────┐

│ N │ Фамилия, │Категория,│Пол граж-│ Дата │ Наименование │Стоимость │

│п/п│ имя, │к которой │данина │ рождения │ учреждения, │путевки на│

│ │ отчество │относится │ │гражданина│предоставившего│санаторно-│

│ │гражданина│гражданин │ │ │ услуги по │курортное │

│ │ │ │ │ │ санаторно- │лечение, │

│ │ │ │ │ │ курортному │руб. <***>│

│ │ │ │ │ │ лечению (с │ │

│ │ │ │ │ │указанием дней │ │

│ │ │ │ │ │ пребывания │ │

│ │ │ │ │ │ гражданина в │ │

│ │ │ │ │ │ данном │ │

│ │ │ │ │ │ учреждении) │ │

│ │ │ │ │ │ <**> │ │

├───┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼───────────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└───┴──────────┴──────────┴─────────┴──────────┴───────────────┴──────────┘

--------------------------------

<*> Сведения формируются в течение года и представляются уполномоченным

органом субъекта Российской Федерации по запросам Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

<**> Отдельно указывается количество дней пребывания сопровождающего

лица в санаторно-курортном учреждении.

<***> Отдельно указывается стоимость путевки на санаторно-курортное

лечение, предоставленной сопровождающему лицу.

Должность руководителя

уполномоченного органа _________ _________ ________________________

исполнительной власти субъекта (подпись) (Ф.И.О.)

Российской Федерации

Главный бухгалтер ___________________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Должность исполнителя _________ _________ ___________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (номер

телефона)

"__" __________________ 20__ г.

(дата составления)

М.П.