Приложение. Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных

Заявка на поставку лекарственных препаратов,

предназначенных для лечения больных

_________________________________________________

(заболевание или состояние)

_________________________________________________

(субъект Российской Федерации, ФМБА России)

на период с _________ по _________ 20__ года

(месяц) (месяц)

┌───┬───────────────┬────────┬─────────┬──────────┬────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────┐

│ N │ Международное │Лекарст-│ Единицы │Числен- │Потреб- │Числен- │Потреб- │Итоговая │Остаток │

│п/п│непатентованное│венная │измерения│ность бо- │ность в │ность │ность в │потреб- │лекарст-│

│ │ наименование │форма │ │льных <*>,│лекарст-│больных │лекарст- │ность в │венных │

│ │ лекарственного│лекарст-│ │учтенных в│венных │<*>, не │венных │лекарст- │препара-│

│ │ средства │венного │ │Федераль- │препара-│учтенных в│препара- │венных │тов на │

│ │ │препара-│ │ном регис-│тах для │Федераль- │тах для │препаратах│начало │

│ │ │та │ │тре лиц, │больных,│ном регис-│больных, │(графа 6 +│периода,│

│ │ │ │ │имеющих │указан- │тре лиц, │указанных│графа 8 - │на кото-│

│ │ │ │ │право на │ных в │имеющих │в графе │графа 10) │рый │

│ │ │ │ │получение │графе 5,│право на │7, на ___│ │опреде- │

│ │ │ │ │государст-│на ____ │получение │ (ко-│ │лена по-│

│ │ │ │ │венной │ (коли-│государст-│личество)│ │треб- │

│ │ │ │ │социальной│ чество)│венной со-│ месяцев │ │ность на│

│ │ │ │ │помощи │ месяцев│циальной │ │ │поставку│

│ │ │ │ │(чел.) │ │помощи │ │ │лекарст-│

│ │ │ │ │ │ │(чел.) │ │ │венных │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │препара-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │тов │

├───┼───────────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼───────────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┘

Руководитель органа _______________ ______________

исполнительной (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

власти субъекта

Российской Федерации

в сфере здравоохранения

(Руководитель ФМБА России)

Руководитель _______________ ______________

территориального органа, (подпись) (Ф.И.О.) М.П.

осуществляющего контроль

в сфере здравоохранения

и социального развития

Исполнитель _______________ ______________ _________

(подпись) (Ф.И.О.) (телефон

с кодом

города;

E-mail)

Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.