Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства (Форма АДВ-3)

┌─────────────┐

Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Данные, указанные в Страховом свидетельстве │

│ │

│Фамилия _____________________________________________ │

│ │

│Имя _____________________________________________ │

│ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Пол ___ (м / ж) │

│ │

│Дата рождения " " ____________ 19 года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) __________________________________│

│ │

│ район __________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна __________________________________│

│ │

│Данные, действительные в настоящее время (указать только │

│изменившиеся данные) │

│ │

│Фамилия _____________________________________________ │

│ │

│Имя _____________________________________________ │

│ │

│Отчество _____________________________________________ │

│ │

│Пол ___ (м / ж) │

│ │

│Дата рождения " " ____________ 19 года │

│ │

│Место рождения: │

│ │

│ город (село, дер., ...) ___________________________________│

│ │

│ район ___________________________________│

│ │

│ область (край, респ., ...) __________________________________│

│ │

│ страна ___________________________________│

│ │

│Адрес индекс __________ адрес _____________________ │

│регистрации _____________________________________________ │

│ _____________________________________________ │

│ │

│Адрес места индекс __________ адрес _____________________ │

│жительства _____________________________________________ │

│фактический _____________________________________________ │

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│ │

│Телефоны _____________________________________________ │

│ (домашний и / или рабочий) │

│ │

│Документ, удостоверяющий личность: │

│ │

│Вид документа ____________________________________________ │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│ серия _____________ номер __________________ │

│ │

│Дата выдачи " " _____________ 19 года │

│ │

│Кем выдан ____________________________________________ │

│ ____________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

" " ____________ 19 года застрахованного лица ____________

Заполняется работодателем.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Для заявления, заверенного работодателем: │

│ │

│Заверяю, что застрахованное лицо имело Страховое свидетельство │

│со страховым номером _______ - _______ - _______ _______, на │

│основании которого сведения о его стаже и заработке │

│представлялись / будут представлены в ПФР. │

│___________________________________ │

│ (ненужное зачеркнуть) │

│ │

│Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи│

│ │

│Дата │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘