Запрос об уточнении сведений (Форма АДИ-2)

┌─────────────┐

Код по ОКУД │ │

└─────────────┘

ЗАПРОС ОБ УТОЧНЕНИИ СВЕДЕНИЙ

Уважаемый(ая) ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

" " _____________ 19 года Вы представили в ПФР форму

__________________________________________________________________

(код и наименование формы)

В числе зарегистрированных в системе государственного пенсионного

страхования застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у

Вас, анкетными данными:

Фамилия ___________________________________

Имя ___________________________________

Отчество ___________________________________

Пол ___

Дата рождения " " ______________ 19 года

Место рождения:

город (село, дер., ...) _______________________________________

район _______________________________________

область (край, респ., ...) _______________________________________

страна _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Вид документа ____________________________________________________

(название документа: паспорт, удостоверение

личности и др.)

серия _________________ номер ______________________

Дата выдачи " " ______________ 19 года

Для принятия решения просим Вас проверить правильность указанных

выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее Анкета

застрахованного лица следующими организациями:

┌───┬──────────┬──────────────────────┬──────────────────────────┐

│ N │ Дата │Реквизиты работодателя│ Заполняется │

│п/п│заполнения│ или органа ПФР, │ застрахованным лицом │

│ │ формы │ принявшего форму │ Форму представлял │

│ │ │ │варианты ответов: да / нет│

├───┼──────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────┼──────────────────────┼──────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────┴──────────────────────┴──────────────────────────┘

Дата заполнения Личная подпись

" " ____________ 19 года застрахованного лица ____________

Исходящий номер СПУ: