3.2. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, которым назначена пенсия по случаю потери кормильца за данное застрахованное лицо

3.2. Сведения о нетрудоспособных членах семьи, которым назначена пенсия по

случаю потери кормильца за данное застрахованное лицо

Реквизиты территориального органа ПФР, установившего пенсию по случаю

потери кормильца:

Регистрационный номер: _______________________

Наименование (краткое): ___________________________________________________

┌────┬──────────────────────┬─────┬─────────────┬──────────┬──────────────┐

│ N │ФИО нетрудоспособного │СНИЛС│ Срок │Категория │ Системный │

│п/п │ члена семьи │ │ назначения │ │ номер │

│ │ │ │ пенсии │ │ документа │

│ │ │ ├─────┬───────┤ │ │

│ │ │ │ с │ по │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────┼─────┼───────┼──────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└────┴──────────────────────┴─────┴─────┴───────┴──────────┴──────────────┘

Количество страниц выписки: _____

Наименование должности руководителя

территориального органа ПФР Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.