Дополнение к образцу Медико-санитарной декларации

Фамилия

Класс или ранг

Возраст

Пол

Гражданство

Порт и дата посадки на судно

Характер болезни

Дата появления симптомов

Сообщено ли врачу в порту?

Исход болезни <*>

Лекарственные средства, которые были даны пациенту, или иное лечение

Примечания

--------------------------------

<*> Указать: (1) больной выздоровел, продолжает болеть или умер; и (2) находится ли больной еще на борту, высадился (указать название порта) или погребен в море.