Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минсельхоза России от 18.03.2016 N 98 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по ветеринарному и фитосанитарному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по производству...

Сведения о заявителе

1

Полное наименование юридического лица

2

Дата и номер лицензии

3

Телефон

4

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

5

Электронный адрес <1>

6

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии

в лице ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

действующего на основании __________________

_____ Прошу дубликат лицензии направить в форме электронного документа по

следующему адресу ___________________________________________________

_____ Прошу дубликат лицензии направить в форме документа на бланке строгой

отчетности по следующему адресу _____________________________________

_____ Получить лично ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

_____________ ________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г. М.П.

--------------------------------

<1> Заполнять в случае, если имеется.

Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (Форма) Приложение N 6. Заявление о прекращении деятельности по производству лекарственных средств (Форма)