Приложение N 5. Справка о проведенной выездной проверке страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Форма 5)

Место штампа территориального

органа страховщика

Справка

о проведенной выездной проверке страхователя

по обязательному социальному страхованию от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний

от ___________________ N ______

(дата)

В соответствии с решением

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя)

территориального органа страховщика)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. <1> руководителя (заместителя руководителя)

территориального органа страховщика)

о проведении выездной проверки от _______________ N _______________________

(дата)

___________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа страховщика, должностные лица

которого привлекались к проведению проверок)

проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное

социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний в Фонд социального страхования Российской

Федерации, а также правомерности произведенных расходов на выплату

страхового обеспечения страхователем

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в территориальном

органе страховщика ________________________________,

Код подчиненности ________________________________,

ИНН <2> ________________________________,

КПП <3> ________________________________,

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица ________________________________,

за период с _________________ по __________________.

(дата) (дата)

Срок проведения выездной проверки:

проверка начата _______________,

(дата)

проверка окончена _______________.

(дата)

Подписи должностных лиц территориального органа страховщика, проводивших

выездную проверку:

_______________________________ _____________ _____________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_______________________________ _____________ _____________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_______________________________ _____________ _____________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

__________________________

(дата)

Справку о проведенной выездной проверке на _____________ листах получил

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя)

_________________ ___________________

(подпись) (дата)

Место печати (при наличии)

страхователя

__________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя)

от получения настоящей справки уклоняется <4>.

Направить настоящую справку по почте.

___________________ ___________________

(подпись) (дата)