Приложение N 2. Отказ от претензий (для несовершеннолетних) (Форма N 1)

"ФОРМА N 1" _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(наименование проводящей организации)

ОТКАЗ ОТ ПРЕТЕНЗИЙ (для несовершеннолетних)

Я, ___________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт РФ ___________________, выдан "__" ________________ года __________

(серия, номер) (когда)

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий(-щая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________ Тел. _____________________

являющийся родителем (опекуном) несовершеннолетнего ребенка _______________

(Ф.И.О.)

______________________________________ "__" ____________ ____ года рождения

проживающего(-щую) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________ Тел. _____________________

был(а) полностью ПРОИНФОРМИРОВАН(а) и ОСОЗНАЛ(а), что проводимое с "" 20г.

---------------------------------------------------------------------------

(сроки проведения соревнований)

по "" 20г.

---------------------------------------------------------------------------

(наименование турнира (соревнования)

в городе _________________ по адресу: _____________________________________

___________________________________________________________________________

может и является источником телесных повреждений и травм различной степени

тяжести.

Я ОЗНАКОМЛЕН(а) с условиями соревнований, медицинскими

противопоказаниями, тренером, судейским составом, обязуюсь предоставить все

необходимые документы, обеспечить своего ребенка требуемой формой одежды, а

также в обязательном порядке застраховать жизнь и здоровье своего

несовершеннолетнего ребенка от несчастных случаев, которые могут произойти

во время указанных соревнований.

Я РАЗРЕШАЮ своему несовершеннолетнему ребенку участвовать в

соревнованиях по тайскому боксу, ПОДТВЕРЖДАЮ его добровольное желание, и

ПРИНИМАЮ полную ответственность за все его действия (бездействия),

произведенные в рамках и в связи с соревнованиями, в том случае, если они

не являются следствием нарушений ответственных должностных лиц своих прямых

обязанностей.

В случае, если при участии в соревнованиях мой несовершеннолетний ребенок

получит травмы любой степени тяжести, то ни я, ни другие родители или

опекуны моего несовершеннолетнего ребенка НЕ БУДУТ ИМЕТЬ ПРЕТЕНЗИЙ

(материальных и моральных) ни к тренеру, ни к судьям, ни к руководству, ни

к какому-либо другому представителю ______________________________________,

ни к владельцам (пользователям) зала и/или оборудования в зале, ни к другим

участникам соревнований по тайскому боксу независимо от обстоятельств, при

которых эта травма имела место быть. В случае возникновения необходимости и

наличии оснований даю свое согласие на оказание медицинской помощи моему

ребенку.

Я ДАЮ свое согласие на использование __________________________________

______________________ любых изображений, фото-, видео- и других материалов

с участием моего ребенка, а также его персональных данных.

Я внимательно ИЗУЧИЛ(а) данный документ об отказе от претензий и

освобождении от ответственности, полностью ПОНЯЛ(а) и СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА) с

его содержанием и ПОДПИСАЛ(а) его по собственной воле, и в интересах моего

несовершеннолетнего ребенка.

_____________/________________________________________ "__" _______ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О. родителя, опекуна) (дата)