Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию (Форма)

N п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике лицензиата, измененные сведения

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется);

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц;

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

9.

Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования

10.

Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

11.

Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)

Адрес электронной почты:

1.

Адреса мест, предполагаемых для осуществления карантинного фитосанитарного обеззараживания (субъект Российской Федерации: область, край, республика, автономный округ и др.) по перечню заявляемых работ, указанных в приложении N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию

Перечень адресов мест согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию

2.

Лицензируемый вид деятельности с указанием работ

Перечень заявляемых работ, согласно приложению N 1 к заявлению о переоформлении лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию

3.

Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании деятельности юридических лиц, индивидуальных предпринимателей на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию, утвержденное постановлением Правительства Российской Федерации от 3 февраля 2017 г. N 133:

3.1.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании помещений, зданий, сооружений и иных объектов, не являющихся объектами жилищного фонда, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются реквизиты документов, подтверждающих их регистрацию, - дата, номер, наименование выдавшего их органа), соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию

3.2.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие приборов и систем контроля, сигнализации, оповещения и защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию

3.3.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие средств индивидуальной защиты, соответствующих установленным требованиям и необходимых для выполнения заявленных работ по обеззараживанию

Вид документа(ов) с указанием его предмета _________________

Дата _________________

N _________________

3.4.

При использовании пестицидов в газообразном состоянии, находящихся в сосудах под избыточным давлением, - реквизиты документов, подтверждающих аттестацию работников в области промышленной безопасности опасных производственных объектов в соответствии с федеральными нормами и правилами в области промышленной безопасности

Вид документа(ов)

_____________________

Выдан __________________

________________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата ____________________

N ____________________

3.5.

Реквизиты документов, подтверждающих образование, квалификацию, аттестацию и стаж работников лицензиата, ответственных за выполнение заявленных работ по обеззараживанию

Вид документа(ов)

_____________________

Выдан __________________

________________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата ____________________

N ____________________

3.6.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата программы производственного контроля работ по транспортировке и утилизации пестицидов, включая журналы хранения, транспортировки и утилизации пестицидов

Вид документа(ов)

_____________________

Выдан __________________

________________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата ____________________

N ____________________

3.7.

Реквизиты документов, подтверждающих страхование гражданской ответственности лицензиата в случаях, установленных Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 225-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте"

Вид документа(ов)

_____________________

Выдан __________________

________________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата ____________________

N ____________________

3.8.

Реквизиты планов мероприятий по локализации и ликвидации последствий аварий на объектах обеззараживания

Вид документа

Дата ____________________

N ____________________

3.9.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном праве специализированных транспортных средств, отвечающих требованиям, установленным Европейским соглашением о международной дорожной перевозке опасных грузов от 30 сентября 1957 г. (ДОЛОГ), либо копия договора со специализированной организацией о предоставлении транспортных услуг, отвечающей установленным требованиям

Вид документа(ов)

_____________________

Выдан __________________

________________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата ____________________

N ____________________

3.10.

Для карантинного фитосанитарного обеззараживания путем ионизирующего (радиоактивного) облучения реквизиты лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих), за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности.

Выдана ________________

________________________

(наименование организации, выдавшей документ)

Дата ____________________

N ____________________

4.

Телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

ФИО, телефон, адрес электронной почты