Таблица 2. Режимы фторпиримидинов, применяемые в одновременной химиолучевой терапии рака прямой кишки

- Пациентам с раком нижнеампулярного отдела прямой кишки и пациентам с вовлечением мезоректальной фасции рекомендуется проведение пролонгированных курсов химиолучевой терапии с СОД 50 - 56 Гр (в исследованиях наиболее изучен СОД 50,4 Гр, возможно увеличение СОД с учетом особенностей оборудования и конкретной клинической ситуации до 56 Гр) [62, 66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: альтернативные режимы лучевой терапии с меньшей вероятностью обеспечивают регрессию и повышение резектабельности опухоли.

- Рекомендуется пациентам после пролонгированного курса химиолучевой терапии проводить хирургическое лечение не ранее 7 и не позднее 12 недель с целью достижения максимального эффекта химиолучевой терапии и снижения риска послеоперационных осложнений [67 - 69].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: ожидание более 8 недель после завершения химиолучевой терапии допустимо, однако отсутствуют данные о влиянии на вероятность достижения полного лечебного патоморфоза и выживаемость пациентов [70].

- При отсутствии осложнений 3 - 4 степени возможно дополнительное проведение химиотерапии по схеме mFOLFOX6 или XELOX (капецитабин 2000 мг/м в сутки с 1-го по 14-й день, #Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й день, каждые 3 недели) во время интервала до хирургического лечения [71 - 73].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: возможна редукция доз схемы химиотерапии с учетом возможного риска осложнений и состояния пациента, решение принимается индивидуально в конкретной клинической ситуации, в исследованиях также зачастую исследуют схемы с редуцированными дозами, например, режим XELOX - Капецитабин, 1700 мг/м в сутки с 1-го по 14-й день, и Оксалиплатин, 100 мг/м в 1-й день, каждые 3 недели - также показал свою эффективность и безопасность.

- Рекомендуется пациентам после курса лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с целью достижения максимального эффекта и снижения риска осложнений проводить хирургическое лечение через 1 - 7 дней или через 6 - 8 недель с целью достижения максимального эффекта химиолучевой терапии и снижения риска послеоперационных осложнений [74].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: онкологические результаты сопоставимы для различных интервалов после лучевой терапии. При использовании длительного интервала может снижаться риск послеоперационных осложнений, однако более выражены лучевые реакции со стороны вошедших в зону лечения тканей.

- Пациентам с локализованным раком прямой кишки (T_1sm3-T_2-3bN0-1M0 рак нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки) в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, рекомендуется рассматривать возможность проведения курса химиолучевой терапии с дальнейшим использованием тактики "наблюдения и ожидания" с целью выполнения органосохраняющего лечения в случае полного клинического ответа на химиолучевую терапию [75, 76].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: пациентам локализованным раком прямой кишки, которым показано выполнение операций в объеме низкой передней резекции прямой кишки или брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, потенциально связанных со значительным снижением качества жизни, в условиях НМИЦ и федеральных клиник возможно проведение радиального курса химиолучевой терапии (СОД не менее 50 Гр) с последующим наблюдением. У значительного числа пациентов возможно достичь стойкой полной регрессии опухоли. Условиями для проведения данной тактики лечения являются:

- полное информированное согласие пациента с указанием возможных осложнений химиолучевой терапии и альтернативных вариантов лечения;

- возможность явки пациента на контрольные обследования не реже 4 раз в год в течение не менее чем 3 лет после завершения химиолучевой терапии. Письменное согласие пациента на проведение контрольных обследований с необходимой регулярностью.

Данная стратегия применима только в медицинских организациях, в которых имеется опыт проведения подобного лечения, т.к. связана с рядом дополнительных рисков для пациентов, требует наличия мультидисциплинарной команды специалистов, включающей хирурга-онколога, врача-эндоскописта, специалиста в области МРТ диагностики опухолей малого таза, лучевого терапевта, химиотерапевта, имеющих опыт ведения пациентов с тактикой "наблюдения и ожидания". Во время каждого контрольного обследования пациенту должны быть выполнены: пальцевое исследование прямой кишки, МРТ малого таза, видеоректоскопия.

При исходной возможности выполнения операция в объеме передней резекции прямой кишки с парциальной мезоректумэктомией, связанной с меньшим риском снижения качества жизни, использование тактики "наблюдения и ожидания" не оправдано и может рассматриваться только у пациентов с объективными противопоказаниями или крайне высоким риском проведения радикального хирургического лечения.

- Рекомендуется рассматривать возможность проведения тотальной неоадъювантной химиотерапии (или периоперационной) химиотерапии пациентам раком прямой кишки cT4NлюбаяM0 и cTлюбаяN1-2M0 с целью повышения возможности проведения химиотерапевтического лечения пациенту в полном объеме [77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: под тотальной неоадъювантной химиотерапией подразумевается проведение курса адъювантной химиотерапии на дооперационном этапе, до или после лучевой/химиолучевой терапии. Количество курсов химиотерапии выбирается согласно принципам, описанным в разделе по адъювантной химиотерапии. Стадирование выполняется на основании данных МРТ. Периоперационная химиотерапия подразумевает проведение части курсов химиотерапии на дооперационном, а части - на послеоперационном этапе. Данный подход продемонстрировал безопасность в рамках клинических исследований, однако его влияние на отдаленные результаты до конца не изучены. Потенциальные преимущества включают более высокую частоту проведения полного курса химиотерапии и влияние на степень регрессии опухоли. Потенциальные недостатки - избыточное назначение химиотерапии пациентам с завышением стадии по данным МРТ.

- При исходно нерезектабельном раке прямой кишки (Т_4bN_0-2M₀) с целью достижения максимальной регрессии опухоли рекомендуется проведение мелкофракционной дистанционной конформной лучевой терапии в комбинации с химиотерапией фторпиримидинами и последующей повторной оценкой резектабельности в условиях специализированных медицинских организаций [79 - 81].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: вколоченные неподвижные опухоли, врастающие в окружающие органы и ткани, когда исходная возможность выполнения резекции в объеме R0 сомнительна. Лучевая терапия СОД не менее 50 Гр на первичную опухоль. При технической доступности использования линейных ускорителей в режиме многопольного облучения с защитой окружающих тканей IMRT, VMAT СОД может быть увеличена до 58 Гр. При отсутствии осложнений 3 - 4 степени возможно дополнительное проведение химиотерапии по схеме XELOX или FOLFOX во время интервала до хирургического лечения. Через 10 - 12 недель после окончания курса химиолучевой терапии повторно выполняется МРТ малого таза, оценивается операбельность опухоли. Если резектабельности опухоли не достигнуто, допустимо назначение полихимиотерапии в режиме XELOX или FOLFOX 4 - 6 курсов с последующей МРТ малого таза для оценки эффекта. В случае осложненного течения со стороны первичной опухоли (кровотечение, непроходимость, наличие связанных с опухолью свищей), перед химиолучевой терапией необходимо рассмотреть вопрос о колостомии/стентировании прямой кишки, как альтернативы паллиативной резекции прямой кишки. Дальнейшие варианты лечения включают попытку радикального хирургического лечения, паллиативное хирургическое лечение, паллиативную лекарственную терапию. У пациентов старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями допустимо проведение дистанционной конформной лучевой терапии РОД 5 Гр, СОД 25 Гр в течение 5 последовательных дней с пролонгированным интервалом (6 - 10 недель) до оценки эффекта и решения вопроса о проведении хирургического вмешательства. С целью увеличения шанса резектабельности после химиолучевой терапии возможно проведение системной химиотерапии.