Приказ Минздрава России от 14.09.2020 N 968н "Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче заключения о том, что в границах географического объекта...

Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах (Форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по выдаче

заключения о том, что в границах

географического объекта заявитель

производит товар, особые свойства которого

исключительно определяются характерными

для данного географического объекта

природными условиями и (или) людскими

факторами, которое прилагается к заявке

на государственную регистрацию

наименования места происхождения товара

и на предоставление исключительного права

на такое наименование, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 14.09.2020 г. N 968н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

в выданных в результате предоставления государственной

услуги документах

Заявитель: ________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное

наименование (при наличии), организационно-правовая форма -

для юридических лиц; фамилия, имя, отчество <2> - для

индивидуального предпринимателя

ОГРН: ИНН:

---------------------------------------------------------------------------

Сведения о документе, _____________________________________________________

удостоверяющем для индивидуального предпринимателя: серия и номер

личность паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего

паспорт органа

Адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

для юридического лица - место нахождения, для

индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая

контактная _________________________________________________________

информация: _________________________________________________________

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице _________________________________________________________

фамилия, имя, отчество <3>, должность

действующего на _________________________________________________________

основании наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия заявителя

заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в

выданных в результате предоставления государственной услуги документах:

___________________________________________________________________________

наименование документа, требующего исправления опечаток и ошибок, указание

на конкретные ошибки

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N по порядку

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия или подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги,

прошу:

отметить нужное:

┌──────┐

│ │ выдать на бумажном

│ │ носителе

└──────┘

направить:

┌──────┐

│ │ на бумажном носителе

│ │ по адресу:

└──────┘ __________________________________________

Сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Заявитель

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

М.П.

(при наличии)

_______________________________________ _______________________

(подпись)

Исх. N

"__" ________ 20__ г.

--------------------------------

<2> Отчество при наличии.

<3> Отчество при наличии.

Приложение N 2. Заключение о том, что в границах географического объекта заявитель производит товар, особые свойства которого исключительно определяются характерными для данного географического объекта природными условиями и (или) людскими факторами (Рекомендуемый образец)