3.2. Приемы для разрешения ДП

- Рекомендовано начинать оказание помощи при ДП с выполнения приемов первой линии [14, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К приемам первой линии относятся: прием МакРобертс, прием "надлобковое давление", прием "извлечение задней ручки" (прием Жакмира), прием "захват заднего плечика плода", прием Рубин, прием "винт Вудса", прием "обратный винт Вудса", прием "задняя аксиллярная слинговая тракция" и прием Гаскин. Каждый из приемов не должен продолжаться более 30 с, что соответствует примерно двум попыткам выполнения приема. При неудаче необходима смена тактики, так как продолжение выполнения приема повышает риск младенческой заболеваемости. Суммарно время на выполнение приемов первой линии не должно превышать 5 минут. [2]

- При ДП первым рекомендовано выполнение приема МакРобертс [6, 7, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При выполнении данного приема необходимо согнуть ноги роженицы в коленях в положении на спине и привести бедра максимально близко к груди. При этом лобковый симфиз отклоняется кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза). Это позволяет заднему плечику опуститься ниже мыса крестца. Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса. Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо ей может помочь медицинский персонал или партнер. Прием МакРобертс является наиболее простым и относительно безопасным приемом, эффективным при ДП в 40 - 90% наблюдений [10]. Однако описаны случаи развития осложнений при форсированном или чрезмерно длительном применении приема: парез плечевого нерва у новорожденного, расхождение лонного сочленения, смещение крестцово-подвздошного сочленения, нейропатия латерального бедренного нерва [30 - 32]. (Рисунок 1).

Рисунок 1. Прием МакРобертс

- При ДП для уменьшения биакромиального размера и поворота плечиков в один из косых размеров таза рекомендовано выполнение приема "надлобковое давление" [6, 7, 14, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При выполнении приема движения должны быть резкими, короткими и достаточно сильными. Врач должен стоять с той стороны от матери, куда обращена спинка плода. Давить необходимо над лоном на плечо со стороны спинки плода, в направлении к позвоночнику женщины и латерально [14], чтобы сдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз. Эффективность приема выше при опорожненном мочевом пузыре. Возможно одновременное выполнение данного приема с приемом МакРобертс, а также сочетание с внутренним ротационным приемом Рубина (Рисунок 2).

Рисунок 2. Прием надлобковое давление

- При ДП при выполнении внутренних приемов рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) [33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Эпизиотомия дает дополнительное пространство для проведения внутренних приемов, которые требуют введения во влагалище пальцев или всей кисти руки для манипуляции с задней ручкой или плечиком. Это увеличивает пространство для действий и облегчает оказание помощи.

- При ДП рекомендовано выполнение приема "извлечение задней ручки" (прием Жакмира) [14, 26, 29, 34].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: В результате успешного выполнения данного приема туловище плода рождается не биакромиальным (> 12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером. С целью извлечения задней ручки необходимо ввести одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя. Большой палец погружается в локтевую ямку, четыре других пальца огибают локоть, при этом происходит сгибание ручки в локтевом суставе. Далее рука акушера двигается по предплечью, дойдя до запястья, захватывается кисть ручки плода в лучезапястном суставе первым и вторым или вторым и третьим пальцами, ручка выводится наружу "умывательным" движением вдоль груди к лицу. Сначала выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевая часть и плечо. Если рождения переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднее плечико в заднюю позицию. Возможным осложнением маневра является перелом плечевой кости [14] (Рисунок 3).

Рисунок 3. Извлечение задней ручки (прием Жакмира)

- При ДП для поворота плечиков рекомендовано выполнение приема "захват заднего плечика плода" [35].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Для выполнения данного приема необходимо ввести руку во влагалище под заднее плечико плода (при первой позиции плода левую руку, при второй правую), располагая большой палец на его передней поверхности, остальные 4 - на задней. Далее надо обхватить заднее плечико большим и указательным пальцем в кольцо через подмышечную впадину и произвести небольшое вытяжение заднего плечика наружу ("движение пожимания плечом"), затем придержать головку плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком "голова-шея") и провести его поворот на 180° в направлении груди плода. Переднее плечико перейдет в заднее, и ДП разрешится. Рождение будет завершено легкими тракциями. Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки (Рисунок 4).

Рисунок 4. Ротационный прием захвата заднего плечика плода

- При ДП для смещения плечевого пояса в косой размер таза рекомендовано выполнение приема Рубин [14, 26, 29].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Для выполнения данного приема необходимо ввести два пальца со стороны спинки плода к переднему плечику и оказать на него давление, чтобы сместить плечевой пояс на 45° в соответствующий косой размер. При недоступности переднего плечика необходимо переместить пальцы в область заднего, и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45° в косой размер (Рисунок 5).

Рисунок 5. Прием Рубин

- При ДП для перевода заднего плечика в переднее рекомендовано выполнение приема "винт Вудса" [14, 29, 36].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Данный прием заключается в переводе заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода. Если имеет место I позиция (спинка слева), надо ввести ладонь левой руки в правую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180°) (Рисунок 6). В этом положении возможно сочетание с приемом Рубина (Рисунок 7). Если имеет место II позиция (спинка справа), надо ввести ладонь правой руки в левую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180°). Прием эффективен, однако, сопряжен с риском перелома плечевой кости [22]. При неэффективности приема, целесообразно без задержки переходить к следующему приему "обратный винт Вудса".

- При ДП для перевода заднего плечика в переднее рекомендовано выполнение приема "обратный винт Вудса" [14, 29, 36], [37].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Данный прием предусматривает перевод заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена спинка плода. При I позиции врач использует правую руку, при II позиции - левую. Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны спинки и пытается столкнуть плечико в направлении, противоположном прямому "винту Вудса" (Рисунок 8).

Рисунок 8. Обратный винт Вудса

- При ДП рекомендовано выполнение приема "задняя аксиллярная слинговая тракция" [38 - 40].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Из мягкой пластиковой трубки формируется петля. Одной рукой петля подводится под подмышечную впадину заднего плечика. Указательным пальцем другой руки с противоположной стороны петля захватывается и выводится. Вокруг заднего плечика формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима. Далее осуществляются прямые тракции и рождается заднее плечико. Возможна помощь второй руки для выведения задней ручки (Рисунок 9). Если вышеупомянутый способ неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга. Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении [39]. Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, осуществляемая средними пальцами обеих рук акушера [36] (Рисунок 10).

Рисунок 9. Задняя аксиллярная слинговая тракция

Рисунок 10. Ротация с использованием слинга

- При ДП рекомендовано выполнение приема Гаскин [6, 7, 14, 41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Для выполнения данного приема женщина должна стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени. С помощью осторожных тракций первым рождается заднее плечико. Зачастую плечико плода высвобождается уже во время поворота роженицы из положения на спине в коленно-локтевое. Данное положение женщины совместимо с выполнением вышеописанных приемов поворота плода, кроме приема МакРобертса и давления в надлобковой области. Это пособие обычно используют, если предыдущие оказались неэффективными. В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с данного приема (Рисунок 11).

Рисунок 11. Прием Гаскин

- При неэффективности вышеперечисленных приемов первой линии рекомендовано повторить их, не превышая суммарный период действий в 5 минут, или перейти к приемам второй линии [6, 7, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Приемы второй линии обычно используют в крайнем случае, при неэффективности вышеперечисленных приемов первой линии, когда израсходован 5-минутный лимит времени, в течение которого вероятность необратимых и тяжелых нарушений у плода еще относительно невелика. В связи с плохим перинатальным прогнозом и травматичностью для матери и плода применение этих методов в современном акушерстве является дискуссионным [6, 7, 14]. К приемам второй линии относятся прием "перелом ключицы плода", прием "симфизиотомия", прием Заванелли и прием "абдоминально-ассистированные роды" (Приложение Г2).

- После разрешения ДП рекомендовано выполнить следующие действия: оформить документацию [42] (Приложение Г1); провести консультирование родильницы и родственников; обсудить выполненные действия и их исход с бригадой для повышения эффективности работы в будущем [43].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).