Приложение N 10. Заявление о выплате компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника органа принудительного исполнения)

Приложение N 10

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФССП России от 10.11.2023 N 819)

(см. текст в предыдущей редакции)

В Федеральную службу судебных приставов

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ____________________

,

паспорт серия __________ N ___________________

,

(кем и когда выдан)

телефон:

Заявление

о выплате компенсации в случае гибели (смерти) сотрудника

органа принудительного исполнения)

В связи с гибелью (смертью) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне ____________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________,

к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

страховой суммы.

Ранее компенсацию в связи с указанным случаем ________________________.

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

__________________________________________________________________________.

номер лицевого счета заявителя)

Мне разъяснено, что компенсация, установленная пунктом 1 статьи 7.1

Федерального закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ <1>, лицам, имеющим право на

получение компенсации, выплачивается в равных долях от страховой суммы,

которая бы причиталась при надлежащем обязательном государственном

страховании.

К заявлению прилагаю следующие документы <2>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата _____________

Подпись заявителя _______________

В личном деле или иных учетно-послужных документах ____________________

(фамилия и инициалы

_______________________________ имеются сведения о других лицах, являющихся

погибшего (умершего)

в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28.03.1998

N 52-ФЗ выгодоприобретателями по обязательному государственному, в том

числе:

супруг(а) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, полный

почтовый адрес каждого)

мать _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

другие лица: ______________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________________.

(основание возникновения права на получение страховой суммы в

соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28.03.1998

N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Руководитель органа принудительного исполнения Российской Федерации

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).

<2> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".