Приложение N 6. Справка о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом

Приложение N 6

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Угловой штамп военно-

врачебной комиссии

Справка

о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

полученного застрахованным лицом

"__" __________ ____ г.

N __________

Выдана ________________________________________________________________

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

год рождения)

в том, что он (она) находился(ась) на стационарном (амбулаторном) лечении

в _________________________________________________________________________

(наименование лечебного учреждения)

с "__" ___________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г. по поводу ____________

__________________________________________________________________________,

(указать полный диагноз)

что в соответствии с разделом ____ Перечня увечий (ранений, травм,

контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых

принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному

государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, граждан,

призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов

внутренних дел Российской Федерации, федеральной противопожарной службы

Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов

уголовно-исполнительной системы, сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации, сотрудников войск национальной гвардии

Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской

Федерации от 29.07.1998 N 855, относится к ________________________________

(указывается степень тяжести

___________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии)

увечью (ранению, травме, контузии)

---------------------------------- ________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (указывается когда, где, при каких

___________________________________________________________________________

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия)

Основание: протокол военно-врачебной комиссии _____________________________

(наименование комиссии)

от "__" _____ 20__ г. N _________

Председатель военно-врачебной комиссии

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" _______ 20__ г.

М.П.