Приложение N 4. Заявление (в случае гибели (смерти) застрахованного лица)

Приложение N 4

к Порядку организации работы

по обязательному государственному

страхованию жизни и здоровья

сотрудников органов принудительного

исполнения Российской Федерации

Руководителю

(наименование страховой организации)

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающего(ей) по адресу: ____________________

,

паспорт серия __________ N ___________________,

,

(кем и когда выдан)

телефон:

Заявление

(в случае гибели (смерти) застрахованного лица)

В связи с гибелью (смертью) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, ___________________________________

(указывается родственное отношение

__________________________________________________________________________,

к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

страховой суммы.

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________________.

(получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(указываются наименование отделения

___________________________________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

__________________________________________________________________________.

номер лицевого счета заявителя)

Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии с

пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ <1>,

выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию

выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

К заявлению прилагаю следующие документы <2>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

Дата _____________

Подпись заявителя _______________

В личном деле или иных учетно-послужных документах ___________________

(фамилия и инициалы

погибшего (умершего)

имеются сведения о других лицах, являющихся в соответствии с пунктом 3

статьи 2 Федерального закона от 28.03.1998 N 52-ФЗ выгодоприобретателями по

обязательному государственному, в том числе:

супруг(а) ________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

дети: ____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, полный

почтовый адрес каждого)

мать _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

отец _____________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), полный почтовый адрес)

другие лица: ______________________________________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

(основание возникновения права на получение страховой суммы в

соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28.03.1998

N 52-ФЗ, полный почтовый адрес каждого)

Руководитель органа принудительного исполнения Российской Федерации

(специальное звание)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.

--------------------------------

<1> Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 28.03.1998 N 52-ФЗ).

<2> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, сотрудников органов принудительного исполнения Российской Федерации".