Корешок дорожной ведомости на перевозку груза в универсальном контейнере

___________ жел. дор. (N )

┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

Номер │ │Номер│ │Вид │ │Вид │ │Отлич. │ │Страна │ │

макета│ │пачки│ │погрузки│ │сообщ.│ │признак│ │назнач.│ │

└──┘ └──┘ └──┘ └──┘погр. └──┘ └──┘

КОРЕШОК ДОРОЖНОЙ ВЕДОМОСТИ 3

на перевозку груза

Срок доставки истекает ______________ г. в универсальном

┌──────────────────┬─────────────┬────────────┐ контейнере

│ Код владельца <*>│ Масса конт. │Тип отправки│

│и номер контейнера│ брутто, т │ │

├─────────┬────────┼─────────────┼────────────┤ ┌──────────────┐

│ │ │ │ │ N │ │

└─────────┼─────┬──┴────┬────────┴┬───────────┘ └┬─────────────┤

Сведения │ Род │ Номер │Грузопод.│ скорости│ │

о вагоне ├─────┼───────┼─────────┼────────────────┤ │

│ │ │ │ (большой, │ │

│ │ │ │ грузовой) │ │

──────────┴─────┴────┬──┴─────────┼────────────────┼─────────────┤

Станция │ │Станция │ │

и дорога │ │и дорога │ │

отправления │ │назначения │ │

─────────────────────┼────────────┼────────────────┼─────────────┤

Отправитель │ │Получатель │ │

(полное │ │(полное │ │

наименование) │ │наименование) │ │

─────────────────────┴────────────┼────────────────┴─────────────┘

Почтовый адрес │Почтовый адрес

отправителя │получателя

─────────────────────┬────────────┼────────────────┬─────────────┐

Плательщик │ │Плательщик │ │

──────┬────┬─────────┴────────────┼────────┬───────┴─┬───────────┤

Коли- │Упа-│ Наименование груза │Масса │Погрузка │Техническая│

чество│ков-│ │груза │конт. на│норма за- │

мест │ка │ │вместе с│вагон │грузки кон-│

│ │ │упаков- │произве- │тейнера │

│ │ │кой, оп-│дена (от-│ │

│ │ │ределен-│правит., │ │

│ │ │ная отп-│ж.д.) │ │

│ │ │равите- │ │ │

│ │ │лем, в│ │ │

│ │ │кг │ │ │

──────┼────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┤

│ │ │ ├─────────┴───────────┘

│ │ │ │ Тарифные отметки:

──────┼────┼──────────────────────┼────────┤ ┌────┬────┬───┐

│ │ │ │Группа,│ │ │ │

│ │ │ │позиция│ │ │ │

──────┼────┼──────────────────────┼────────┤ ├────┼────┼───┤

│ │ │ │Схема │ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼───┤

──────┼────┼──────────────────────┼────────┤Класс │ │ │ │

│ │ │ │груза │ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼───┤

──────┼────┼──────────────────────┼────────┤Искл. │ │ │ │

│ │ │ │тариф N│ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼───┤

──────┼────┼──────────────────────┼────────┤Вид от-│ │ │ │

│ │ │ │правки │ │ │ │

│ │ │ │ ├────┼────┼───┤

──────┼────┼──────────────────────┼────────┤Расчет │Руб.│Коп.│Ко-│

│ │ │ │плате- │ │ │ды │

│ │ │ │жей за │ │ │ │

──────┼────┼──────────────────────┼────────┤км │ │ │ │

│ │ │ ├───────┴────┴────┴───┘

│ │ Итого │ │ При отправлении

──────┴────┴──────────┬───────────┼────────┤

Количество мест │Масса груза│ │

(прописью) ├───────────┼────────┼───────┬────┬────┬───┐

│Масса тары │ │Провоз-│ │ │ │

│контейнера │ │ная │ │ │ │

│ │ │плата │ │ │ │

──────────────────────┤ │ ├───────┼────┼────┼───┤

Масса груза │ │ │Охрана │ │ │ │

(прописью) │ │ │ж.д. │ │ │ │

├───────────┼────────┼───────┼────┼────┼───┤

│Масса брут-│ │Сбор за│ │ │ │

│то конт. │ │объяв- │ │ │ │

│фактическая│ │лен. │ │ │ │

│ │ │цен- │ │ │ │

│ │ │ность │ │ │ │

──────────────────────┴───────────┴────────┼───────┼────┼────┼───┤

Платежи взысканы на станции отправления по│ │ │ │ │

квитанции разных сборов N │ │ │ │ │

Товарный кассир (подпись) │ │ │ │ │

───────────────────────────────────────────┼───────┼────┼────┼───┤

Объявленная ценность _________________ руб.│Итого │ │ │ │

(прописью) │при │ │ │ │

│отпр. │ │ │ │

───────────────────────────────────────────┴───────┴────┴────┴───┘

Квитанцию о приеме груза

получил

__________________________

(подпись грузоотправителя)

┌─────────────────┐

Штемпель │ │

станции │ │

отправления │Дата приема груза│

│ к перевозке │

└─────────────────┘