Приложение N 3. Протокол инструментального обследования (Типовая форма)

Приложение N 3

Утвержден

распоряжением МЧС России

от 03.09.2021 N 777

Типовая форма

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

(наименование территориального органа МЧС России, специального управления)

(адрес места нахождения территориального органа МЧС России, номер телефона, электронный адрес)

(наименование органа государственного пожарного надзора)

(адрес места нахождения органа государственного пожарного надзора, номер телефона, электронный адрес)

ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

	"		"		20		г.
(место составления)				(дата)

Инструментальное обследование начато:
		(дата)		(время)
Инструментальное обследование окончено:
			(дата)	(время)
Место составления протокола:

(должность, фамилия, имя отчество (при наличии), звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов
					,
органа государственного пожарного надзора)
на основании статьи 82 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
в присутствии:
	контролируемое лицо (представитель)

(для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер документа устанавливающий полномочия)
с участием специалиста (эксперта):

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

проведено инструментальное обследование

(здания, сооружения, пожарный отсек, территория, транспортное средство, технические средства для обнаружения пожара, обработки, передачи извещения о пожаре и (или) установки пожаротушения, противодымной защиты, иное инженерное оборудование и устройства противопожарной защиты)
расположенного(ых) по адресу:

В ходе инструментального обследования использовалось:

(используемые специальное оборудование и (или) технические приборы)
Применяемые нормативно-правовые акты при инструментальном обследовании:

(наименование нормативно-правовых актов (акта)
В ходе инструментального обследования проводилась(ись):

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)
В результате инструментального обследования установлено:





К протоколу инструментального обследования прилагаются:

(чертежи, схемы, планы, фототаблица и т.п.)
Особые отметки:

(факты отказа в доступе на территорию, в помещения (отсеки), к производственным и иным объектам, предметам и др.)

Замечания, заявления, сделанные лицами, участвующими при инструментальном

обследовании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении инструментального обследования:



(должность, фамилия, инициалы, контролируемого лица (представителя)
		(подпись)

Специалист (эксперт)
	(инициалы, фамилия)		(подпись)



(должность, фамилия, инициалы, звание должностного лица (лиц), руководителя группы инспекторов органа государственного пожарного надзора)
		(подпись)

--------------------------------

<*> Отметка размещается в правом верхнем углу после реализации указанных действий.

Приложение N 2. Предписание об устранении нарушений обязательных требований пожарной безопасности (Типовая форма) Приложение N 4. Протокол опроса контролируемого лица (представителя) (Типовая форма)