Приложение. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере обращения биомедицинских клеточных продуктов (далее - БМКП) (Форма)

Проверочный лист

(список контрольных вопросов, ответы на которые

свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований), используемый Федеральной службой

по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными

органами при осуществлении федерального государственного

контроля (надзора) в сфере обращения биомедицинских

клеточных продуктов (далее - БМКП)

1. Вид контроля, внесенный в единый реестр видов контроля:

___________________________________________________________________________

2. Наименование контрольного (надзорного) органа и реквизиты правового акта

об утверждении формы проверочного листа: __________________________________

___________________________________________________________________________

3. Реквизиты правового акта об утверждении формы проверочного листа:

___________________________________________________________________________

4. Наименование контрольного (надзорного) мероприятия: ____________________

___________________________________________________________________________

5. Объект контроля, в отношении которого проводится контрольное (надзорное)

мероприятие: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального

предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или)

основной государственный регистрационный номер индивидуального

предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального

предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный

номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный

номер, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных

структурных подразделений), являющегося контролируемым лицом

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Место проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением

проверочного листа: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении

контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа: _______________________

___________________________________________________________________________

9. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия: ___________________

___________________________________________________________________________

10. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с

положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной

инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе

проведение профилактических мероприятий и контрольных (надзорных)

мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего

проверочный лист: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований,

содержащихся в Реестре обязательных требований (при отсутствии - в

нормативном правовом акте, устанавливающим обязательные требования), ответы

на которые свидетельствует о соблюдении или несоблюдении контролируемым

лицом обязательных требований: