Приложение N 12. Объяснение (форма)67756

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ВЕТЕРИНАРНОМУ

И ФИТОСАНИТАРНОМУ НАДЗОРУ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы

по ветеринарному и фитосанитарному надзору)

ОБЪЯСНЕНИЕ

должностным лицом Россельхознадзора (территориального органа):

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

составлено "__" _____________ 20__ г. в ________ час. ________ мин.

___________________________________________________________________________

(место составления объяснения)

со слов: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц организации (гражданина),),

являющейся контролируемым лицом, их представителей, свидетелей)

в рамках проведения федерального государственного контроля (надзора) в

области обращения с животными _____________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

получена следующая устная информация, имеющая значение для проведения

оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

С моих слов записано верно ______________/_________________________________

(подпись/фамилия и инициалы опрашиваемого лица)

Подпись должностного ___________________ __________________________

лица Россельхознадзора (подпись) (расшифровка подписи)

(территориального органа)