Оборотная сторона наряда (стр. 2)

Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: ____________

__________________________________________________________________

Допускающий ______________________________________________________

(подпись)

Ответственный руководитель работ

(производитель работ или наблюдающий) ____________________________

(подпись)

ЕЖЕДНЕВНЫЙ ДОПУСК К РАБОТЕ И ВРЕМЯ ЕЕ ОКОНЧАНИЯ

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│Бригада получила целевой инструктаж│ Работа закончена, бригада │

│ и допущена на подготовленное │ удалена │

│ рабочее место │ │

├────────┬─────┬────────────────────┼─────┬──────────────────────┤

│Наимено-│Дата,│ Подписи (подпись) │Дата,│Подпись производителя │

│вание │время│(фамилия, инициалы) │время│ работ (наблюдающего) │

│рабочего│ │ │ │ (подпись) (фамилия, │

│места │ │ │ │ инициалы) │

├────────┼─────┼────────┬───────────┼─────┼──────────────────────┤

│ │ │допуска-│производи- │ │ │

│ │ │ющего │теля работ │ │ │

│ │ │ │(наблюдаю- │ │ │

│ │ │ │щего) │ │ │

├────────┼─────┼────────┼───────────┼─────┼──────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────┼─────┼────────┼───────────┼─────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────┼────────┼───────────┼─────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────┴────────┴───────────┴─────┴──────────────────────┘

ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТАВЕ БРИГАДЫ

┌─────────────────┬────────────────┬───────┬─────────────────────┐

│ Введен в состав │Выведен из сос- │ Дата, │ Разрешил (подпись) │

│бригады (фамилия,│тава бригады │ время │ (фамилия, инициалы) │

│инициалы, группа)│(фамилия, ини- │ │ │

│ │циалы, группа) │ │ │

├─────────────────┼────────────────┼───────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├─────────────────┼────────────────┼───────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────────────┼────────────────┼───────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────────────┼────────────────┼───────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────────────┼────────────────┼───────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

├─────────────────┼────────────────┼───────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────────────┴────────────────┴───────┴─────────────────────┘

РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА

ПРИ ПЕРВИЧНОМ ДОПУСКЕ

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Инструктаж провел │ Инструктаж получил │

├──────────┬─────────────────────┼─────────┬─────────────────────┤

│Лицо, вы- │_____________________│Ответст- │_____________________│

│давшее │ (фамилия, инициалы) │венный │ (фамилия, инициалы) │

│наряд │ │руководи-│ │

│ │ ______________ │тель ра- │ ______________ │

│ │ (подпись) │бот (про-│ (подпись) │

│ │ │изводи- │ │

│ │ │тель ра- │ │

│ │ │бот, наб-│ │

│ │ │людающий)│ │

├──────────┼─────────────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│Допускаю- │_____________________│Ответст- │_____________________│

│щий │ (фамилия, инициалы) │венный │ (фамилия, инициалы) │

│ │ │руководи-│ │

│ │ ______________ │тель ра- │ ______________ │

│ │ (подпись) │бот │ (подпись) │

│ │ │ │ │

│ │ │Члены │_____________________│

│ │ │бригады │ (фамилии, инициалы) │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ ______________ │

│ │ │ │ (подписи) │

│ │ │ │ │

│ │ │Произво- │_____________________│

│ │ │дитель │ (фамилия, инициалы) │

│ │ │работ │ │

│ │ │(наблю- │ ______________ │

│ │ │дающий) │ (подпись) │

├──────────┼─────────────────────┼─────────┼─────────────────────┤

│Ответст- │_____________________│Произво- │_____________________│

│венный │ (фамилия, инициалы) │дитель │ (фамилия, инициалы) │

│руководи- │ │работ │ │

│тель работ│ ______________ │ │ ______________ │

│ │ (подпись) │ │ (подпись) │

│ │ │ │ │

│Производи-│_____________________│Члены │_____________________│

│тель работ│ (фамилия, инициалы) │бригады │ (фамилии, инициалы) │

│(наблюдаю-│ │ │ │

│щий) │ ______________ │ │ ______________ │

│ │ (подпись) │ │ (подписи) │

└──────────┴─────────────────────┴─────────┴─────────────────────┘

Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления,

установленные бригадой, сняты, сообщено (кому) ___________________

(должность)

__________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Дата ______________________ время ________________________________

Производитель работ (наблюдающий) ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

Ответственный руководитель работ _________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)