1. Общие положения

1.1. Торговое наименование средства: ______________________________________

___________________________________________________________________________

1.2. Химическое наименование средства (при наличии) _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.3. Назначение (отметить нужное):

┌─┐ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней

│ │ животных, включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс

└─┘ здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро,

и определения иммунного ответа;

┌─┐ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней

│ │ животных, не включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс

└─┘ здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро,

и определения иммунного ответа;

┌─┐ средство, не предназначенное для выявления возбудителей заразных

│ │ болезней животных и определения иммунного ответа.

└─┘

1.4. Правообладатель средства, его место нахождения (для юридического лица:

полное наименование правообладателя средства, адрес юридического лица и

адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае если адреса

различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии),

место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в

случае если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.5. Регистрационный номер средства _______________________________________

___________________________________________________________________________

1.6. Дата регистрации средства ____________________________________________

1.7. Период отчета о использовании средства:

с __ __________ 20__ г. по __ __________ 20__ г.

1.8. Дата предоставления отчета: __ __________ 20__ г.

1.9. Отчет представлен: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)