Заявление о проведении инспекции производства диагностического средства ветеринарного назначения (форма 8.10)

В _________________________________

(наименование референтного органа

___________________________________

по регистрации государства - члена

___________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении инспекции производства диагностического

средства ветеринарного назначения

Прошу организовать проведение инспекции производства

___________________________________________________________________________

(наименование производственной площадки, производственного участка;

___________________________________________________________________________

юридический и фактический адреса инспектируемого объекта)

___________________________________________________________________________

с целью получения (продления) срока действия (нужное подчеркнуть)

сертификата подтверждения соответствия производства диагностического

средства ветеринарного назначения требованиям Правил регулирования

обращения диагностических средств ветеринарного назначения на таможенной

территории Евразийского экономического союза.

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Производитель средства <***> _________________

___________________________________________________________________________

3. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Сведения о средстве:

4.1. Назначение (отметить нужное):

┌─┐ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных

│ │ болезней животных, включенных в Кодекс здоровья наземных животных

└─┘ или Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического

бюро, и определения иммунного ответа;

┌─┐ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней

│ │ животных, не включенных в Кодекс здоровья наземных животных или

└─┘ Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и

определения иммунного ответа;

┌─┐ средство, не предназначенное для выявления возбудителей заразных

│ │ болезней животных и определения иммунного ответа.

└─┘

4.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) средства)

4.4. Описание свойств средства ____________________________________________

5. Сведения о регистрации средства (при наличии):

5.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

5.2. Дата регистрации средства: ___________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

5.3. Регистрация за рубежом _______________________________________________

(указываются третьи страны, в которых

зарегистрировано средство,

___________________________________________________________________________

дата начала и срок регистрации в каждой стране)

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20 г.