Заявление о подтверждении регистрации диагностического средства ветеринарного назначения (форма 8.3.)

В _________________________________

(наименование референтного органа

___________________________________

по регистрации государства - члена

___________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о подтверждении регистрации диагностического средства

ветеринарного назначения

Прошу подтвердить регистрацию средства, предназначенного для выявления

возбудителей заразных болезней животных, включенных в Кодекс здоровья

наземных животных или Кодекс здоровья водных животных Международного

эпизоотического бюро, и определения иммунного ответа ______________________

(торговое наименование

средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

___________________________________________________________________________

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение средства (с указанием наименования болезни животных

согласно Кодексу здоровья наземных животных или Кодексу здоровья водных

животных Международного эпизоотического бюро): ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) средства)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации средства:

6.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.2. Дата регистрации средства: ___________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.3. Регистрация за рубежом _______________________________________________

(указываются третьи страны, в которых

зарегистрировано средство,

___________________________________________________________________________

дата начала и срок регистрации в каждой стране)

___________________________________________________________________________

7. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, от "__" __________ 20__ г.

прилагается в 1 экз. на __ л.

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20 г.