Приложение N 11. Анкета диагностического средства ветеринарного назначения

N п/п

Сведения о диагностическом средстве ветеринарного назначения (далее - средство), представленном на регистрацию, для внесения в Единый реестр зарегистрированных диагностических средств ветеринарного назначения Евразийского экономического союза

1

Торговое наименование средства

2

Химическое наименование средства

(при наличии)

3

Код и наименование референтного органа по регистрации

4

Правообладатель средства, его местонахождение (для юридического лица: полное наименование правообладателя средства, адрес юридического лица и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются); для физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество (при наличии), место жительства и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты)

5

Производитель средства (полное наименование производителя средства, его место нахождения (адрес юридического лица) и адрес (адреса) производственных площадок, участвующих в производстве средства (в случае, если адреса различаются)), телефон, адрес электронной почты)

6

Информация о компоненте средства, используемом при производстве средства; торговое наименование компонента (при наличии), полное наименование производителя компонента, его место нахождения (адрес юридического лица и адрес (адреса) места осуществления деятельности (в случае, если адреса различаются), номер телефона и адрес электронной почты)

7

Страна происхождения средства

8

Тип (вид) средства

9

Информация о назначении средства