Заявление об отказе во внесении в регистрационное досье диагностического средства ветеринарного назначения изменений (форма 8.5.)

В _________________________________

(наименование референтного органа

___________________________________

по регистрации государства - члена

___________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отказе во внесении в регистрационное досье

диагностического средства ветеринарного назначения изменений

Прошу остановить процедуру внесения в регистрационное досье средства

изменений в связи с моим отказом вносить ранее заявленные изменения в

регистрационное досье указанного средства:

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение (отметить нужное):

┌─┐ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных

│ │ болезней животных, включенных в Кодекс здоровья наземных животных

└─┘ или Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического

бюро, и определения иммунного ответа;

┌─┐ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней

│ │ животных, не включенных в Кодекс здоровья наземных животных или

└─┘ Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и

определения иммунного ответа;

┌─┐ средство, не предназначенное для выявления возбудителей заразных

│ │ болезней животных и определения иммунного ответа.

└─┘

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) средства)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации средства:

6.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.2. Дата регистрации средства: ___________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.3. Регистрация за рубежом _______________________________________________

(указываются третьи страны, в которых

зарегистрировано средство,

___________________________________________________________________________

дата начала и срок регистрации в каждой стране)

7. Сведения регистрационного досье средства, ранее заявленные на изменение:

___________________________________________________________________________

(указываются пункты и разделы приложения N 5 к Правилам

регулирования обращения диагностических

___________________________________________________________________________

средств ветеринарного назначения на таможенной

территории Евразийского экономического союза)

8. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, от "__" __________ 20__ г.

прилагается в 1 экз. на ___ л.

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20 г.