Заявление об отмене регистрации диагностического средства ветеринарного назначения (форма 8.8.)

В _________________________________

(наименование референтного органа

___________________________________

по регистрации государства - члена

___________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отмене регистрации диагностического средства

ветеринарного назначения

Прошу отменить регистрацию средства _______________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение (отметить нужное):

┌─┐ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных

│ │ болезней животных, включенных в Кодекс здоровья наземных животных

└─┘ или Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического

бюро, и определения иммунного ответа;

┌─┐ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней

│ │ животных, не включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс

└─┘ здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и

определения иммунного ответа;

┌─┐ средство, не предназначенное для выявления возбудителей заразных

│ │ болезней животных и определения иммунного ответа.

└─┘

3.2. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

3.3. Дата регистрации средства __________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

4. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, от "__" ________ 20__ г.

прилагается в 1 экз. на ___ л.

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20 г.