Заявление о внесении в регистрационное досье диагностического средства ветеринарного назначения изменений (форма 8.4.)

В _________________________________

(наименование референтного органа

___________________________________

по регистрации государства - члена

___________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении в регистрационное досье диагностического средства

ветеринарного назначения изменений

Прошу внести изменения в регистрационное досье средства:

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

___________________________________________________________________________

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение (отметить нужное):

┌─┐

│ │ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней

└─┘ животных, включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс

здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и определения

иммунного ответа;

┌─┐

│ │ средство, предназначенное для выявления возбудителей заразных болезней

└─┘ животных, не включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс

здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и определения

иммунного ответа;

┌─┐

│ │ средство, не предназначенное для выявления возбудителей заразных

└─┘ болезней животных и определения иммунного ответа.

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) средства)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации средства:

6.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.2. Дата регистрации средства ____________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.3. Регистрация средства осуществлена бессрочно, со сроком действия 5 лет

(нужное подчеркнуть).

6.4. Регистрация за рубежом _______________________________________________

(указываются третьи страны, в которых

___________________________________________________________________________

зарегистрировано средство, дата начала и срок регистрации в каждой стране)

7. Сведения регистрационного досье средства, подлежащие изменению:

___________________________________________________________________________

(указываются пункты и разделы приложения N 5 к Правилам регулирования

___________________________________________________________________________

обращения диагностических средств ветеринарного назначения

___________________________________________________________________________

на таможенной территории Евразийского экономического союза)

8. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, от "__" __________ 20__ г.

прилагается в 1 экз. на __ л.

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20 г.