Приложение. Акт-предписание (образец)

ОБРАЗЕЦ

АКТ-ПРЕДПИСАНИЕ

"__" ______________ 200_ г. N ________

Комиссия в составе <*>:

Председатель: ________________________________________________

(должностное лицо) (Ф.И.О., должность)

Члены комиссии: ______________________________________________

(Ф.И.О., должность)

______________________________________________

(Ф.И.О., должность)

______________________________________________

(Ф.И.О., должность)

______________________________________________

(Ф.И.О., должность)

с участием _______________________________________________________

должности, фамилии, инициалы лиц, принимавших участие

__________________________________________________________________

в проверке от других организаций

__________________________________________________________________

в присутствии ____________________________________________________

руководителя организации (объекта), лиц

технического надзора, индивидуального

предпринимателя

__________________________________________________________________

фамилии, инициалы

на основании Федерального закона "О лицензировании отдельных видов

деятельности" от 08.08.2001 N 128-ФЗ, постановления

Правительства Российской Федерации по вопросам лицензирования <**>

и приказа ______________________ Госгортехнадзора России от

_______ 200_ г. N __ в период с _____________ 200_ г. по _________

200_ г. провела проверку соблюдения лицензионных требований и

условий при осуществлении видов деятельности, отнесенных к

полномочиям Госгортехнадзора России,

__________________________________________________________________

наименование лицензиата

__________________________________________________________________

место нахождения лицензиата

осуществляющим лицензируемую деятельность:

__________________________________________________________________

на основании лицензии N ________ с _____ 200_ г. по _____ 200_ г.,

выданной ________________________________ Госгортехнадзора России.

наименование органа

Госгортехнадзора России

При этом установлено:

┌───┬────────────────────────────────────────┬───────────────────┐

│ N │Краткое изложение выявленных нарушений с│ Срок │

│п/п│указанием § нормативного правового акта,│ устранения │

│ │ требования которого нарушены │ нарушений │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │

└───┴────────────────────────────────────────┴───────────────────┘

Предлагаемые меры: _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

С актом-предписанием ознакомился и один экземпляр для исполнения

получил:

__________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы руководителя предприятия,

индивидуального предпринимателя, дата

Особое мнение руководителя предприятия, индивидуального

предпринимателя:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

От ознакомления с результатами и подписи данного акта-предписания

отказался:

Председатель комиссии: _______________________________________

(должностное лицо) подпись, фамилия, инициалы, дата

Подписи: _________________________

_________________________

_________________________