<Письмо> Минздрава России от 20.09.2022 N 25-4/9317 <О направлении информационно-методических материалов о назначении и оформлении назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, других препаратов для медицинского применения,...

Приложение 10. Форма рецептурного бланка N 148-1/у-04(л) (Форма N 148-1/у-04(л), код формы по ОКУД 3108805)

Приложение 10

ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА N 148-1/У-04(Л)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА <*>

УТВЕРЖДЕНА

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 24 ноября 2021 г. N 1094н

Штамп

Код

медицинской организации

Штамп

Код

------------------ (Заполняется специалистом аптечной организации) ------------------

индивидуального предпринимателя

Отпущено по рецепту:

Торговое наименование и дозировка:

Код формы по ОКУД 3108805

Дата отпуска: "__" _________ 20__ г.

Количество:

Форма N 148-1/у-04(л)

Приготовил:

Проверил:

Отпустил:

Код категории граждан

Код нозологической формы (по МКБ)

Источник финансирования: (подчеркнуть)

% оплаты: (подчеркнуть)

--------------------------------------- (линия отрыва) ---------------------------------------

1. Федеральный бюджет

2. Бюджет субъекта Российской Федерации

3. Муниципальный бюджет

1. Бесплатно

2. 50%

3. иной %

Корешок рецептурного бланка

Способ применения:

Наименование

лекарственного препарата:

Продолжительность

дней

РЕЦЕПТ

Серия

N

Дата оформления:

20__ г.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии) пациента ________________ Дата рождения

Дозировка:

Количество приемов в день:

раз

На 1 прием:

ед.

СНИЛС

N полиса обязательного медицинского страхования:

Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных

условиях _______________________________________________________________

--------------------------------

<*> В случае изготовления рецептурного бланка с использованием компьютерных технологий.

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее - при наличии)

лечащего врача (фельдшера, акушерки) ______________________________________

Оборотная сторона

Руб.

Коп.

Rp: ....................................................................................................................

...........................................................................................................................

Отметка о назначении лекарственного препарата по решению врачебной комиссии

D.t.d. .................................................................................................................

Signa: ................................................................................................................

Подпись и печать лечащего врача

(подпись фельдшера, акушерки)

М.П.

Приготовил

Проверил

Отпустил

_______ Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть) _______

Приложение 9. Образец оформления рецепта на лекарственный препарат, подлежащий ПКУ, выписанный на курс лечения более 30 дней (до 60 дней) на рецептурном бланке формы N 148-1/у-88 Особенности оформления назначения лекарственных препаратов на рецептурной форме N 148-1/У-04(л)