I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам Российской Федерации, лицам, состоявшим в гражданстве Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики, гражданам Украины, лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, вынужденно покинувшим указанные территории, и прибывшим на территорию Российской Федерации, за исключением территорий Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в экстренном массовом порядке

I. Сведения об оказании медицинской помощи гражданам

Российской Федерации, лицам, состоявшим в гражданстве

Донецкой Народной Республики или Луганской Народной

Республики, гражданам Украины, лицам без гражданства,

постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики,

Запорожской области или Херсонской области, вынужденно

покинувшим указанные территории, и прибывшим на территорию

Российской Федерации, за исключением территорий Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики,

Запорожской области и Херсонской области, в экстренном

массовом порядке

N

Виды медицинской помощи

Единица измерения

Граждане Российской Федерации, лица, состоявшие в гражданстве Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики, граждане Украины, лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, вынужденно покинувшие указанные территории, и прибывшие на территорию Российской Федерации, за исключением территорий Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в экстренном массовом порядке, до получения ими полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая

Граждане Украины, лица без гражданства, постоянно проживавшие на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, вынужденно покинувшие указанные территории, и прибывшие на территорию Российской Федерации, за исключением территорий Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в экстренном массовом порядке, получившие свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу или подавшие заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации

Средняя стоимость лечения одного пациента в текущем году по видам (методам) соответствующего профиля высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которой устанавливается нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации (руб.)

Затраты на оказание медицинской помощи (руб.) (гр. 4 * гр. 5 + гр. 6 * гр. 7 + гр. 8 * гр. 9 + гр. 4 * гр. 10 + (гр. 6 + гр. 8) * гр. 10)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

Количество случаев, по которым оказывалась медицинская помощь при заболеваниях и состояниях, не включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования

Нормативы затрат на единицу объема медицинской помощи, не включенной в территориальную программу обязательного медицинского страхования (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь (за исключением осуществления медицинской эвакуации в виде санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами)

вызов

X

1.1

Осуществление медицинской эвакуации в виде санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами

случай

X

X

X

2

Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) <*>

случай госпитализации

X

...

3

Первичная медико-санитарная помощь

посещение

X

4

Высокотехнологичная медицинская помощь (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств обязательного медицинского страхования) <**>

случай госпитализации

X

X

X

X

X

...

X

X

X

X

X

5

Высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу обязательного медицинского страхования (виды высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемые за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации) <**>

случай госпитализации

X

X

X

X

...

X

X

X

X

6

Паллиативная медицинская помощь

случай

X

X

7

Итого затраты на оказание медицинской помощи (руб.)

(стр. 7 = стр. 1 + стр. 2 + стр. 3 + стр. 4 + стр. 5 + стр. 6 + стр. 7)

X

X

X

X

X

X

X

X

Заявка субъекта Российской Федерации о перечислении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на компенсацию расходов, связанных с оказанием медицинскими организациями, подведомственными исполнительным органам субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, медицинской помощи гражданам Российской Федерации, лицам, состоявшим в гражданстве Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики, гражданам Украины, лицам без гражданства, постоянно проживавшим на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, вынужденно покинувшим указанные территории, и прибывшим на территорию Российской Федерации, за исключением территорий Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в экстренном массовом порядке, а также затрат по проведению указанным категориям лиц профилактических прививок, включенных в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, и затрат по проведению обязательного медицинского освидетельствования лиц, получивших свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, лиц, подавших заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, и прибывших с указанными лицами членов их семей, а также граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, временно пребывающих на территории Российской Федерации, за исключением территорий Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, а также их детей, в том числе усыновленных (удочеренных), супругов и родителей, в том числе обратившихся с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации, вида на жительство в Российской Федерации или о приеме в гражданство Российской Федерации (Форма) I.I. Сведения о лекарственном обеспечении лекарственными препаратами, отпускаемыми населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, согласно приложению N 1 к постановлению Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения", граждан Российской Федерации, лиц, состоявших в гражданстве Донецкой Народной Республики или Луганской Народной Республики, граждан Украины, лиц без гражданства, постоянно проживавших на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области или Херсонской области, вынужденно покинувших указанные территории, и прибывших на территорию Российской Федерации, за исключением территорий Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области, в экстренном массовом порядке