Заявление о приведении регистрационного досье диагностического средства ветеринарного назначения в соответствие с требованиями Правил регулирования обращения диагностических средств ветеринарного назначения на таможенной территории Евразийского экономического союза (форма 8.6.)

В _________________________________

(наименование референтного органа

___________________________________

по регистрации государства - члена

___________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о приведении регистрационного досье диагностического

средства ветеринарного назначения в соответствие

с требованиями Правил регулирования обращения

диагностических средств ветеринарного назначения

на таможенной территории Евразийского экономического союза

Прошу подтвердить приведение регистрационного досье средства,

предназначенного для выявления возбудителей заразных болезней животных,

включенных в Кодекс здоровья наземных животных или Кодекс здоровья водных

животных Международного эпизоотического бюро, и определения иммунного

ответа ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

___________________________________________________________________________

в соответствие с требованиями Правил регулирования обращения

диагностических средств ветеринарного назначения на таможенной территории

Евразийского экономического союза для обращения на территории государств -

членов Евразийского экономического союза (отметить нужное):

┌─┐

│ │ Республики Армения

└─┘

┌─┐

│ │ Республики Беларусь

└─┘

┌─┐

│ │ Республики Казахстан

└─┘

┌─┐

│ │ Кыргызской Республики

└─┘

┌─┐

│ │ Российской Федерации

└─┘

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение средства (с указанием наименования болезни животных

согласно Кодексу здоровья наземных животных или Кодексу здоровья водных

животных Международного эпизоотического бюро):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание

компонентов (компонента)

___________________________________________________________________________

и перечисление вспомогательных веществ (вспомогательного вещества)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Сведения о регистрации средства:

6.1. Регистрационный номер: _______________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.2. Дата регистрации средства: ___________________________________________

(указывается регистрация в Евразийском

экономическом союзе)

6.3. Регистрация за рубежом _______________________________________________

(указываются третьи страны, в которых

зарегистрировано средство,

___________________________________________________________________________

дата начала и срок регистрации в каждой стране)

7. Гарантийное письмо от правообладателя средства о подтверждении

достоверности сведений, указанных в заявлении, а также идентичности

сведений, представленных в регистрационном досье средства, данным

регистрационного досье о ранее зарегистрированном средстве от "__"

___________ 20__ г. прилагается в 1 экз. на ___ л.

Дата: "__" __________ 20 г.