Заявление о регистрации диагностического средства ветеринарного назначения (форма 8.1.)

В _________________________________

(наименование референтного органа

___________________________________

по регистрации государства - члена

___________________________________

Евразийского экономического союза)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации диагностического средства

ветеринарного назначения

Прошу зарегистрировать диагностическое средство ветеринарного назначения

(далее - средство), предназначенное для выявления возбудителей заразных

болезней животных, включенных в Кодекс здоровья наземных животных или

Кодекс здоровья водных животных Международного эпизоотического бюро, и

определения иммунного ответа ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(торговое наименование средства)

___________________________________________________________________________

(химическое наименование средства (при наличии))

для обращения на территории государств - членов Евразийского экономического

союза (отметить нужное):

┌─┐

│ │ Республики Армения

└─┘

┌─┐

│ │ Республики Беларусь

└─┘

┌─┐

│ │ Республики Казахстан

└─┘

┌─┐

│ │ Кыргызской Республики

└─┘

┌─┐

│ │ Российской Федерации

└─┘

1. Заявитель <*> __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Правообладатель средства <**> __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Сведения о средстве:

3.1. Назначение средства (с указанием наименования болезни животных

согласно Кодексу здоровья наземных животных или Кодексу здоровья водных

животных Международного эпизоотического бюро):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.2. Форма выпуска, цель использования, способ использования, срок годности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3.3. Состав _______________________________________________________________

(указать наименование и количественное содержание компонентов

___________________________________________________________________________

(компонента) средства)

3.4. Описание свойств средства ____________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Производитель средства <***> ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Место производства <****> ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________ М.П. ________________________________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя,

___________________________________________________________________________

занимаемая должность)

Дата: "__" __________ 20 г.