Приложение N 5. Журнал регистрации отбора биологических объектов (Учетная форма N 450/у-06)

Министерство

здравоохранения и Медицинская документация

социального развития Учетная форма N 450/у-06

Российской Федерации

_________________________

(Наименование медицинской

организации)

Журнал регистрации отбора биологических объектов

┌─────┬────────┬────────────────────────────────────┬────────────┐

│ N │Дата и │ Освидетельствуемый <*> │Наименование│

│ п/п │время ├───────────┬────────┬───┬───────────┤направляющей│

│ │отбора │ ф.и.о. │возраст │пол│род занятий│ организации│

│ │биологи-│(полностью)│ │ │ │ │

│ │ческого │ │ │ │ │ │

│ │объекта │ │ │ │ │ │

├─────┼────────┼───────────┼────────┼───┼───────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

└─────┴────────┴───────────┴────────┴───┴───────────┴────────────┘

┌─────────┬──────────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬──────────┐

│Предвари-│Результаты│Биологи-│Код │Дата и │Приме- │Подпись │Фамилия и │

│тельный │предвари- │ческий │биоло- │время │чание │освиде- │инициалы, │

│клиничес-│тельного │объект, │гическ-│напра- │ │тельст- │подпись │

│кий │исследо- │объем │ого │вления │ │вуемого │ответстве-│

│диагноз │вания │ │объек- │биоло- │ │ │нного лица│

│ │ │ │та │гичес- │ │ │ │

│ │ │ │ │кого │ │ │ │

│ │ │ │ │объекта │ │ │ │

│ │ │ │ │в ХТЛ │ │ │ │

├─────────┼──────────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼──────────┤

│ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

└─────────┴──────────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴──────────┘