Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Таблица 6001. Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы ОМС

Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи,

оказанной неработающим пенсионерам в рамках

территориальной программы ОМС

Таблица 6001

┌──────────┬────────────────────────┬───────────┬───────────────┬─────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────────┐

│Число не- │ Медицинская помощь, │ Остаток │Сумма поступив-│Сумма фактически │ Сумма средств, │Сумма средств на│ Остаток │

│работающих│ оказанная неработающим │ денежных │ших субсидий от│ оплаченных СМО │полученных ЛПУ от│ дополнительную │неиспользованных │

│пенсионе- ├────────────┬───────────┤средств на │ФОМС на допол- │(ТФОМС) счетов за│ ТФОМС на │ оплату │денежных средств │

│ров (чел.)│ Число │ Число │ начало │нительную опла-│амб.-пол. помощь │ дополнительную │ амбулаторно- │ на конец │

│ │неработающих│выполненных│ отчетного │ту амб.-пол. │ неработающим │ оплату │ поликлинической│отчетного периода│

│ │пенсионеров,│ посещений │ периода │помощи нерабо- │ пенсионерам за │ амбулаторно- │ помощи │ (тыс. руб.) │

│ │ которым │ (тыс.) │(тыс. руб.)│тающим пенсио- │ отчетный период │ поликлинической │ неработающим │ │

│ │ оказана │ │ │нерам (тыс. │ (тыс. руб.) │ помощи │ пенсионерам, │ │

│ │ амб.-пол. │ │ │руб.) │ │ неработающим │ израсходованных│ │

│ │ помощь │ │ │ │ │пенсионерам (тыс.│ ЛПУ (тыс. руб.)│ │

│ │ (чел.) │ │ │ │ │ руб.) │ │ │

├──────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├──────────┼────────────┼───────────┼───────────┼───────────────┼─────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴────────────┴───────────┴───────────┴───────────────┴─────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────────┘

Причину неиспользования средств на конец отчетного периода

указать в пояснительной записке.

Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)

___________

(подпись)

М.П.

"__" ____________ 200_ г.

__________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)