Приложение 3. Заявление о назначении пенсии по случаю потери кормильца (Образец)

Кому _____________________________

__________________________________

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________

заявителя и его родственное

_________________________________,

отношение к умершему)

проживающего(ей) по адресу: ______

__________________________________

Телефон: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении пенсии по случаю потери кормильца

Прошу назначить пенсию за умершего "__" _____ 20__ г. _________________

(специальное

___________________________________________________________________________

звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения умершего)

на следующих нетрудоспособных членов семьи: _______________________________

(указать родственное

___________________________________________________________________________

отношение, а в отношении члена семьи, осуществляющего уход за детьми

___________________________________________________________________________

до 14 лет, - также работает он или нет)

___________________________________________________________________________

Назначенную пенсию прошу выплачивать через учреждение Сберегательного

банка Российской Федерации ________________________________________________

(номер учреждения Сбербанка России, а при

___________________________________________________________________________

необходимости и адрес)

Одновременно сообщаю следующее:

1. На день смерти кормильца семья проживала в _________________________

(указать адрес)

___________________________________________________________________________

Прибыла к новому месту жительства _________________________________________

(дата прибытия)

2. Семья ___________ получала (получает) пенсию _______________________

(да, нет) (где, за кого, на кого

___________________________________________________________________________

и в какое время)