Приложение 10. Пенсия по случаю потери кормильца (учетная карточка)

Размер бланка

200 x 140 мм

Изготавливается из

плотной бумаги

ПЕНСИЯ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА (желтая полоса)

(учетная карточка)

1. Фамилия, имя и отчество сотрудника _____________________________________

_______________ 2. Дата и место рождения __________________________________

3. Спец. звание _____________________ 4. Должность ________________________

5. Кормилец умер "__" ____________ 20__ г. вследствие причин, связанных (не

связанных) с исполнением служебных обязанностей.

6. Получатель пенсии ______________________________________________________

7. Члены семьи, на которых назначена пенсия:

┌───────────────┬───────────┬────────────┬────────────┬───────────────────┐

│Степень родства│ Фамилия, │ Число, │ Группа │Прекращение выплаты│

│ │ имя │ мес. и год │инвалидности│ пенсии │

│ │и отчество │ рождения │ ├──────┬────────────┤

│ │ │ │ │ дата │ причина │

├───────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────────┼────────────┼────────────┼──────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴───────────┴────────────┴────────────┴──────┴────────────┘

8. Пенс. дело N _______ в территор. органе ________________________________

9. Ден. довольствие: а) долж. оклад ______ б) оклад по спец. званию _______

в) проц. надбавка за в/л (____%) ____________ г) __________________________

___________________________________________________________________________

Всего _____________________________________________________________________

10. Надбавки к пенсии и повышения, р/к ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Пенсия назначена с "__" ____________ 20__ г.

12. Сумма пенсии в месяц __________________________________________________

13. Пенсия в уст. размере подлежит выплате до ____ ____ г., до ___ ____ г.,

до ___ ____ г., до ___ ____ г., до ____ ____ г.

14. Условия выплаты пенсии ________________________________________________

15. Удержания из пенсии ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Адрес пенсионера и телефон ____________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Прочие отметки ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П. Начальник территориального

"__" _____ 20__ г. органа ФСКН России _________________________

Начальник финансового (пенсионного)

подразделения ______________________________