Приложение 5. Акт о наличии медицинских противопоказаний (Образец)

Акт

о наличии медицинских противопоказаний

"__" _________ 200_ г.

Врачебная комиссия санаторно-курортного учреждения ________________________

(наименование санатория)

Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________

Звание (отношение к сотруднику) ___________________________________________

Возраст ________________ Дата поступления в санаторий _____________________

Путевка N _____________ срок с "__" ____________ 200_ г.

Путевка выдана ____________________________________________________________

(наименование санаторно-курортной комиссии)

Медицинское заключение (в санаторно-курортной карте) сделано

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского учреждения, сделавшего заключение)

Диагноз при направлении:

а) основной _______________________________________________________________

б) сопутствующий __________________________________________________________

Диагноз, установленный в санатории:

а) основной _______________________________________________________________

б) сопутствующий __________________________________________________________

Постановление врачебной комиссии

санаторно-курортного учреждения

В связи с наличием ________________________________________________________

(обоснование установленных противопоказаний)

__________________________________________________________ противопоказаний

для лечения и отдыха в санаторно-курортных учреждениях Федеральной службы

Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков считать направление

больного __________________________________________________________________

противопоказанным (непоказанным) для санаторно-курортного лечения (нужное

подчеркнуть).

Больной оставлен в санатории, госпитализирован в _________________________,

возвращен по месту жительства с сопровождающим, самостоятельно (нужное

подчеркнуть).

М.П. Председатель врачебной комиссии

санаторно-курортного учреждения

______________________________________ /______________________/

Секретарь ____________________________ /______________________/