Приложение 4. Справка (Образец)

Приложение 4

к Инструкции (пункт 79),

утвержденной Приказом ФСКН России

от 12.05.2008 N 162

См. данную форму в MS-Word.

Образец

Справка

Дана __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в том, что он (она) действительно находился(-лась) на лечении в ___________

__________________________________________________ с _________ по _________

(наименование санаторно-курортного учреждения)

по путевке N ______, выданной _____________________________________________

(наименование учреждения, выдавшего путевку)

Во время пребывания в санатории находился на постельном режиме с __________

________ по _______________ в связи _______________________________________

___________________________________________________________________________

(диагноз заболевания)

Лечащий врач ______________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

М.П.

Председатель врачебной комиссии санаторно-курортного учреждения ___________

(подпись,

Ф.И.О.)

"__" ______________ 200_ г.