Л. Заявления на внесение изменений по данному лекарственному средству, связанные с этим изменением и планируемые к подаче/уже поданные

Л. Заявления на внесение изменений по данному лекарственному средству,

связанные с этим изменением и планируемые к подаче/уже поданные

┌─────┬──────────────────────────────────┬───────────┬────────────────────┐

│ N │ N работы по заявлению (входящий │Дата подачи│ Код основания для │

│п. п.│ номер в Росздравнадзоре) │ заявления │ проведения │

│ │ │ │ экспертизы │

├─────┼──────────────────────────────────┼───────────┼────────────────────┤

│ │Заполняется, если номер был выдан │ │Указать код(ы) │

│ │при приеме заявки. Если по одной │ │основания проведения│

│ │заявке было начато несколько │ │экспертизы в │

│ │работ, указать номера через │ │указанной заявке │

│ │запятую. Если номер неизвестен, │ │(см. I приложение │

│ │поле остается пустым. │ │N 11) │

└─────┴──────────────────────────────────┴───────────┴────────────────────┘

От имени организации-заявителя подтверждаю, что:

1) информация, содержащаяся в данном заявлении, является достоверной;

2) перед подачей данного заявления я ознакомился с действующим в

Российской Федерации законодательством в области обращения лекарственных

средств, а также в области патентного права и защиты объектов

интеллектуальной собственности;

3) введение в обращение лекарственного средства с указанными в заявлении

данными не ущемляет прав третьих сторон и не противоречит действующему

законодательству (в том числе в части использования указанного в заявлении

торгового наименования, активных и вспомогательных веществ в указанных

лекарственных формах и дозировках, показаниях к применению и пр.);

4) в случае предъявления претензий третьими сторонами как до, так и после

выполнения работ по данному заявлению (связанных с защитой объектов

интеллектуальной собственности), информация об этом будет передана в

Росздравнадзор не позднее чем через 5 дней;

5) при изменении адресов, электронных адресов и телефонов контактных лиц и

организаций, указанных в данном заявлении, новые сведения будут переданы в

Росздравнадзор не позднее чем через 5 дней.

Должность, Ф.И.О. уполномоченного лица заявителя подпись

М.П. дата