Лицевая сторона

ОБРАЗЕЦ Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Форма РП/Доп N ___ │

│ ┌─────────────────────┐ ┌────────────────────────┐│

│ N │ │ N Регистра- │ ││

│Входящий │ │ ционный │ ││

│ └─────────────────────┘ └────────────────────────┘│

│ от __ ______ ____ г. от __ ______ ____ г. │

│ │

│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │

│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │

│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │

│ │

│ ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (Формы РП) │

│ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ или │ │ БАЗЫ ДАННЫХ (отметить [X]) │

│ └─┘ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: _________________________________│

│ (для правообладателя - │

│ юридического лица) │

│ │

│(Полное имя или наименование заявителя(ей), не указанного(ых) в графе 1│

│формы РП, и его (их) место нахождения, включая указание страны) │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│НАЗВАНИЕ РЕГИСТРИРУЕМОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ЭВМ ИЛИ БАЗЫ ДАННЫХ (Указанного в │

│графе 3 Формы РП): │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 9А Формы РП) │

│ │

│Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│Дата рождения число месяц год │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место жительства, включая указание страны, телефон: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или│

│базу данных: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │

│или базы данных прошу: (отметить [X]) │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │

│ └─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │

│ ┌─┐ │

│ │ │ упоминать меня как автора │

│ └─┘ под псевдонимом __________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: __________________/___________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 9А Формы РП)│

│Фамилия, Имя, Отчество: │

│Дата рождения число месяц год │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место жительства, включая указание страны, телефон: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или│

│базу данных: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │

│или базы данных прошу: (отметить [X]) │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │

│ └─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │

│ ┌─┐ │

│ │ │ упоминать меня как автора │

│ └─┘ под псевдонимом __________________________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: __________________/___________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘