Оборотная сторона

РП/Доп Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 9А Формы РП)│

│ │

│Фамилия, Имя, Отчество: │

│ │

│Дата рождения число месяц год │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место жительства, включая указание страны, телефон: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или│

│базу данных: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │

│или базы данных прошу: (отметить [X]) │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │

│ └─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │

│ ┌─┐ │

│ │ │ упоминать меня как автора под псевдонимом ________________________│

│ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: ___________________/__________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ (Дополнение к графе 9А Формы РП)│

│Фамилия, Имя, Отчество: │

│Дата рождения число месяц год │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Место жительства, включая указание страны, телефон: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Краткое описание авторского вклада в регистрируемую программу для ЭВМ или│

│базу данных: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│При публикации сведений о государственной регистрации программы для ЭВМ │

│или базы данных прошу: (отметить [X]) │

│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ упоминать меня как автора │ │ не упоминать меня как автора │

│ └─┘ под своим именем └─┘ (анонимно) │

│ ┌─┐ │

│ │ │ упоминать меня как автора под псевдонимом ________________________│

│ └─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Приведенные сведения верны. Автор: ___________________/__________________│

│ подпись Фамилия И.О. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Дополнение к графе N ____ Формы РП │

│ │

│ Дополнение к графе N ____ Формы РП │

│ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с│

│указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это учредительными│

│документами, подпись скрепляется печатью юридического лица. Заявление│

│может подписать лицо, уполномоченное на это по доверенности. Подпись│

│любого лица должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.│

│Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в форме РП,│

│размещаются в форме РП/Доп.) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘