Приложение N 2. Анкета-заявление о выдаче удостоверения личности моряка

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения, направляющего анкету-заявление

на согласование)

┌───────────┐

Исх. N ______ от _________ 20__ г. │ Место │

│ для │

│ фотографии│

│ │

│(заверяется│

│ печатью) │

└───────────┘

АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче удостоверения личности моряка

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество, если они изменялись, когда и где)

2. Число, месяц, год рождения ______________________ 3. Пол _______________

4. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _________________________________________

(индекс, республика, край, область,

___________________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство ____________________________________________________________

7. Гражданство другого государства (указать, если имеется) _________________

8. Основной документ, удостоверяющий личность _____________________________

(паспорт, вид на жительство

в Российской Федерации)

серия __________ номер __________________ выдан "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

9. Заграничный паспорт серии _______ N __________________________

выдан "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

10. Получение удостоверения личности моряка: первичное, взамен

использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

11. Выписка из трудовой книжки и мореходной книжки о трудовой деятельности

за последние пять лет, включая учебу в учебных заведениях и военную службу:

┌──────────────┬──────────────────────────────────┬───────────────────────┐

│ Месяц и год │ Должность и место работы с │Местонахождение (адрес)│

├───────┬──────┤указанием министерства (ведомства)│ предприятия, │

│поступ-│уволь-│ без сокращений, номера войсковой │ организации, │

│ления │нения │ части │ войсковой части │

├───────┼──────┼──────────────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────┴──────────────────────────────────┴───────────────────────┘