3.2 Терапия рецидивов и рефрактерных форм ОМЛ

- Всем пациентам с рецидивами и рефрактерным течением ОМЛ рекомендуется проведение интенсивной высокодозной полихимиотерапии с последующим выполнением алло-ТГСК (см. приложение А3.2) [48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: в том случае, если после курса индукции у пациента достигнута парциальная ремиссия, он должен продолжать лечение по протоколу. Рефрактерным является ОМЛ, при котором после 2 блоков химиотерапии (в данном случае после AIE и HAM) сохраняется бластная инфильтрация в костном мозге более 5% или экстрамедуллярное поражение. В этом случае и при развитии рецидива пациент должен быть переведен на терапию флударабином**, высокими дозами цитарабина** и антрациклином [49].

Для проведения гемотрансфузионной терапии у пациентов после терапии флударабином должны быть использованы облученные препараты крови.

При достижении ремиссии необходимо проведение курса аналогичной терапии без антрациклина и далее - проведение аллогенной трансплантации от HLA-геноидентичного или альтернативного донора. До начала химиотерапии рефрактерного или рецидивного ОМЛ необходимо проведение HLA-типирования пациента, сиблингов и родителей и направить данные в трансплантационный центр.

В качестве таргетной терапии ОМЛ наиболее хорошие результаты показаны при использовании препарата #сорафениб**. Неселективный ингибитор тирозин-киназ #сорафениб** in vitro вызывает угнетение фосфорилирования ITD-Flt-3 рецептора; появилось сообщение об успешном применении #сорафениба** 300 мг/м² ежедневно в течение 47 дней с последующей поддерживающей терапией #сорафенибом** 170 мг/м² ежедневно у пациента с экстрамедуллярным рецидивом ОМЛ после алло-ТГСК [50, 51].

Среди исследований, посвященных увеличению эффективности ремиссии путем введения новых препаратов, несомненно важным является опыт исследовательской группы госпиталя St. Jude (США). В протоколах этой группы в индукции применяется #кладрибин (9 мг/м² в течение 5 дней) с цитарабином** (500 мг/м² в течение 5 дней), после чего еще 2 курса #DAV (даунорубицин 30 мг/м² в 1 - 3 дни 72-часовая инфузия, цитарабин 250 мг/м² в 1 - 5 дни 120-часовая инфузия, этопозид 200 мг/м² в 4 и 5 дни 48-часовая инфузия), что позволило получить ремиссию у 90 - 100% пациентов, и хотя оценку этого на продолжительные результаты можно будет дать существенно позже, эти данные являются весьма обнадеживающими [52].